Fiche de cours : Pancréatite aiguë


Note

Fiche de cours mise à jour le 23/04/2019 à 09:46:35

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Définition

  • A l'état physiologique, les enzymes du suc pancréatique sont inactives dans la cellule acinaire = PROENZYMES
  • Elles s’activent dans la lumière intestinale quand le trypsinogène est activé en trypsine par l’entérokinase
  • Dans la Pancréatite Aiguë: il existe une activation intra-acinaire ou intra-canalaire prématurée du trypsinogène ( par la cathepsine B ?)

→ Autodigestion des cellules pancréatiques et de la graisse péripancréatique par ses propres enzymes protéolytiques (trypsine+++) qui sont libérées de manière incontrôlée.

Le diagnostique est posé par l'association : 

1 - d'une douleur abdominale typique

2 - lipases > 3N

 

Clinique

En cas de pancréatite aiguë grave, l'examen clinique montre une discordance entre l'intensité des signes généraux et la pauvreté des signes retrouvés lors de l'examen clinique:

-Douleur épigastrique brutale, intenses et permanentes, transfixiante avec position antalgique en chien de fusil
-Vomissements
-Iléus paralytique
-Choc hypovolémique
-Oligo-anurie
-Troubles neuro-psychiques
-Détresse respiratoire.

Biologie

-Hyperlipasémie (>3N)
-Trypsinogène de type 2 positif à la bandelette urinaire

Radiographie

ASP(rarement réalisée car non indiquée)
-anse jéjunale "sentinelle" dans l'hypochondre gauche
-iléus diffus
-calcifications radio-opaques localisées dans l'aire pancréatique

Permet d'éliminer un pneumopéritoine par perforation d'un organe creux.

Échographie

Techniquement difficile lors d'un éppisode de pancréatite aiguë, en raison de l'iléus réflexe. Une écho normale n'exclut pas l'origine biliaire d'une pancréatite aiguë.

--> à faire dans les 48h pour éliminer / confirmer une origine lithiasique! 

Signes en faveur d'une pancréatite aiguë:
-augmentation de volume du pancréas
-coulées liquidiennes péri pancréatiques.

Signes en faveur de l'origine lithiasique:
-lithiase vésiculaire
-rarement lithiase cholédocienne.

TDM

Il est réalisé à l'admission seulement en cas de doute diagnostic et doit être réalisé à 72-96h pour évaluer la gravité de la pancréatite (mCTSI).
Réalisée sans et avec injection de produit de contraste.

4 types de collections individualisées depuis la révision 2012 de la conférence de consensus d'Atlanta de 1989:

  • Dans la pancréatite aigue oedémato-interstitielle: 
    • CLAP < 4 Semaines : 
      • Collection Liquidienne Aigue Pancréatique
      • liquide libre et homogène
      • SANS parois
      • Au contact et à proximité du pancréas
      • délimitée par les fascias
      • densité faible (< 15 UH)
      • résorption spontanée le plus souvent
    • Pseudo-kystes > 4 Sem:
      • collection liquidienne
      • HOMOGENE
      • ronde ou ovalaire
      • densité faible (10-20UH)
      • paroi fine rehaussée bien définie
      • +/- gaz si  PK infecté
  • Dans la pancréatite nécrosante (défaut de réhaussement intra-parenchymateux)
    • CNA: Collection Nécrotique Aigue < 4S
      • collection HETEROGENE (liquide et solide)
      • de densité élevée > 15 UH
      • sans parois, mal limitée
      • Proche et/ou à distance du pancréas
      • +/- gaz si infection
    • NKO: Nécrose Kystique Organisée>4S
      • collection HETEROGENE
      • paroi épaisse bien limitée


-Montre les complications:

  • vasculaires:
    • ARTERIELLES
      • faux anévrysme
      • érosions artérielles
    • VEINEUSES
      • thromboses
      • HTP segmentaire
  • digestives: 
    • ascite pancréatique
    • ictère
    • fistulisation / compression digestive
    • iléus réflexe.

Interventionel vasculaire

en urgence en cas de faux anévrisme des artères: 

- splénique ++

- gastro-duodénales

- des arcades duodéno-pancréatiques

CAT

-Aspiration gastrique (en cas de vomissements répétés)
-Rééquilibration hydroélectrolytique et énergétique
-Traitement antalgique
-Oxygénothérapie et assistance ventilatoire en cas de détresse respiratoire
-Antibiothérapie guidée par l'antibiogramme après ponction éventuelle de la nécrose en cas d'infection locale ou générale.

Traitement d’une cause authentifiée : sevrage en boissons alcoolisées, cholécystectomie ou sphinctérotomie endoscopique, traitement d’une hypertriglycéridémie…

Les indications chirurgicales sont destinées à évacuer et à drainer une nécrose infectée.

Classification

Index de sévérité tomodensitométrique (index CTSI de Balthazar) total maximum de 10 points.

Inflammation pancréatique et péri pancréatique
-Grade A: pancréas normal (0point)
-Grade B: élargissement focal ou diffus de la glande pancréatique (1point)
-Grade C: pancréas hétérogène et densification de la graisse péri pancréatique (2points)
-Grade D: une seule coulée péri pancréatique (3points)
-Grade E: deux coulées péri pancréatiques ou plus ou présence de bulles de gaz au sein d'une coulée (4points)

Nécrose pancréatique:
-pas de nécrose (0point)
-nécrose<30% (2points)
-nécrose entre 30 et 50% (4points)
-nécrose>50% (6points)


Intérêt pronostic :
-CTSI <= 3 : morbidité 8%, mortalité 3%.
-CTSI 4 -6 : morbidité 35%, mortalité 6%.
-CTSI >= 7 : morbidité 92%, mortalité 17%.

 

--- CTSI devient mCTSI (score de Mortele) ---

A. Inflammation pancréatique

  • Pancréas normal  = 0pt
  • Anomalie pancréatique avec ou sans inflammation de la graisse péri-pancréatique = 2 pts
  • Collection liquidienne pancréatique ou péri-P  ou collection nécrotique de la graisse péri-pancréatique             = 4 pts

B. Nécrose pancréatique

  • Aucune = 0pts
  • < 30%  =2 pts
  • >30% =  points

C. Complication extra-pancréatique  = 2pts

  • Epanchement pleural
  • Ascite
  • Complication vasculaire (thrombose veineuse, pseudo-anévrisme ou hémorragie artérielle)
  • Atteinte TD

 ==> Total :

  • 0 - 3 : PA légère
  • 4 - 6: PA modérée
  • 7 - 10: PA sévère

Peu d'intérêt des classifiations dans la prise en charge thérapeutique.

CTSI reste plus pertinent que mCTSI en pratique