Fiche de cours : Cancer de l'endomètre


Mise à jour le 09/05/2026 à 11:05

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Définition

Le cancer de l'endomètre est la tumeur gynécologique invasive la plus fréquente en France.

On distingue classiquement deux types :

  • Type 1, hormonodépendant, endométrioïde de bas grade G1-G2, de bon pronostic
  • Type 2, non-hormonodépendant, incluant les types séreux, à cellules claires et carcinosarcomes, de pronostic défavorable

La mise à jour 2023 de la FIGO met l'accent sur la distinction entre types histologiques non-agressifs (endométrioïdes G1-G2) et agressifs (G3 et types non-endométrioïdes).

Clinique

Touche principalement la femme ménopausée : âge moyen de 60 à 70 ans.

  • Métrorragies post-ménopausiques : signe d'appel dans 80 % des cas.
  • Facteurs de risque : Obésité (aromatisation des œstrogènes dans les tissus adipeux), diabète, nulliparité, ménopause tardive, et traitement par Tamoxifène.
  • Syndromes génétiques : 5 % des cas sont liés au syndrome de Lynch.

Biologie

Pas de biomarqueur sanguin spécifique pour le diagnostic

Importance des variables moléculaires intégrées dans la stadification FIGO 2023 :

  • mutations POLE (pronostic favorable)
  • p53 (pronostic défavorable).

 

Echographie

Echographie endovaginale : Examen de première intention devant des saignements anormaux.

Épaisseur endométriale : Le seuil pathologique est classiquement de > 4 mm en post-ménopause (sensibilité 89-97 %). Une méta-analyse récente suggère même un seuil de 3 mm pour une sensibilité de 97,5 %.

Signes de malignité :

  • Endomètre échogène hétérogène,
  • contours irréguliers de l'interface endomètre-myomètre,
  • hypervascularisation au Doppler.

TDM

Le scanner abdominopelvien ne fait pas partie du bilan d'extension locorégionale initial, sauf contre-indication à l'IRM.

Bilan d'extension : 

  • métastases à distance : pulmonaires, hépatiques
  • adénopathies lombo-aortiques dans les stades avancés (III et IV) ou les types histologiques agressifs.

 

IRM

Examen de référence pour le bilan d'extension pré-chirurgical.

Protocole technique optimisé

  • Préparation : Jeûne de 4 à 6h, vessie semi-remplie, et injection d'un antipéristaltique (Glucagon 1mg IV ou IM) pour limiter les artefacts digestifs.
  • Séquences morphologiques : T2 haute résolution en 3 plans (sagittal, axial oblique perpendiculaire au grand axe de l'utérus, et coronal oblique parallèle à l'utérus).
  • Imagerie de diffusion (DWI) : Indispensable (valeurs de b 0, 400 et 800/1000). Le cancer présente un hypersignal b800 et un ADC bas (seuil de 1,05 × 10⁻³ mm²/s pour distinguer du tissu normal).
  • Séquence injectée (DCE) idéalement dynamique. Le contraste tumeur-myomètre est optimal à 2 min 30 s (phase d'équilibre) pour évaluer l'invasion myométriale.

Signes IRM

  • Tumeur :
    • Signal intermédiaire en T2, inférieur à l'endomètre normal,
    • Rehaussement moindre que celui du myomètre (80 % des cas).
  • Invasion myométriale :
    • Interruption de la zone jonctionnelle (ligne noire T2).
    • La préservation d'un liseré de rehaussement sous-endométrial fin et continu exclut l'invasion.

Médecine nucléaire

La TEP-TDM au FDG est discutée en cas de suspicion de stades avancés (III/IV) ou de type 2 pour rechercher des métastases occultes. Elle est plus performante que l'IRM pour la détection des adénopathies métastatiques (sensibilité 91 %, spécificité 100 %).

CAT

  1. Diagnostic histologique par biopsie endométriale ou curetage.
  2. IRM pelvienne pour évaluer l'infiltration myométriale et cervicale.
  3. Bilan d'extension à distance (Scanner TAP ou TEP-TDM) selon le grade et le type histologique.
  4. Discussion en RCP pour adapter la chirurgie (curage ganglionnaire ou technique du ganglion sentinelle) selon le risque de récidive (ESMO).

Classification

La classification FIGO 2023 intègre l'agressivité histologique et les données moléculaires.

Stade I (limité à l'utérus) :

  • IA1 : Non-agressif, limité à l'endomètre. Pas d'invasion myométriale.
  • IA2 : Non-agressif, invasion myométriale < 50 %.
  • IA3 : Non-agressif, invasion < 50 % ET atteinte ovarienne (faible risque).
  • IB : Non-agressif, invasion myométriale > 50 %.
  • IC : Agressif, limité à l'endomètre, sans invasion myométriale.

Stade II :

  • IIA : Invasion du stroma cervical (non-agressif).
  • IIB : Invasion lymphovasculaire (LVSI) substantielle.
  • IIC : Agressif avec n'importe quelle invasion myométriale.

Stade III, Extension locale/régionale :

  • IIIA1 : Annexes (trompes/ovaires).
  • IIIA2 : Séreuse ou subséreuse utérine.
  • IIIB1 : Vagin ou paramètres.
  • IIIB2 : Péritoine pelvien.
  • IIIC : Ganglions (IIIC1 : pelviens ; IIIC2 : lombo-aortiques infra-rénaux). Les micrométastases (< 2mm) sont notées "i" et les macrométastases (> 2mm) "ii".

Stade IV :

  • IV1 : Atteinte vésicale/rectale
  • IVB : métastases péritonéales extrapelviennes
  • IVC : métastases à distance incluant les ganglions inguinaux.

La classification TNM, qui repose sur les mêmes critères anatomiques que la classification FIGO, a été mise à jour pour s'aligner sur les révisions majeures de la FIGO 2023.

T - Tumeur primaire (Correspond aux stades FIGO I, II et III anatomiques)

  • T1 : Tumeur limitée au corps utérin (FIGO I)

    • T1a (FIGO IA) : Invasion de moins de 50 % de l'épaisseur du myomètre.
    • IA1 : Type non-agressif, limitée à l’endomètre (pas d'invasion myométriale).
    • IA2 : Type non-agressif, invasion myométriale < 50 %.
    • IA3 : Type non-agressif, invasion < 50 % ET atteinte ovarienne limitée (ne dépassant pas la capsule ovarienne).
    • T1b (FIGO IB) : Type non-agressif, invasion myométriale > 50 %.
    • T1c (FIGO IC) : Type agressif, limitée à l’endomètre (sans invasion myométriale).
  • T2 : Tumeur envahissant le stroma cervical (FIGO II)

    • FIGO IIA : Invasion du stroma cervical (type non-agressif).
    • FIGO IIB : Présence d'invasion lymphovasculaire (LVSI) substantielle (tout type d'invasion myométriale).
    • FIGO IIC : Type agressif avec n’importe quelle invasion myométriale.
  • T3 : Extension locale ou régionale (FIGO III)

    • T3a (FIGO IIIA) :
      • IIIA1 : Atteinte des trompes ou des ovaires (sauf stade IA3).
      • IIIA2 : Atteinte de la subséreuse ou de la séreuse utérine.
    • T3b (FIGO IIIB) :
      • IIIB1 : Atteinte du vagin ou des paramètres.
      • IIIB2 : Atteinte du péritoine pelvien.

N - Atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (FIGO IIIC)

La classification distingue désormais les micrométastases (< 2 mm) des macrométastases (> 2 mm).

  • N1 (FIGO IIIC1) : Métastases dans les ganglions lymphatiques pelviens.
    • IIIC1i : Micrométastases.
    • IIIC1ii : Macrométastases.
  • N2 (FIGO IIIC2) : Métastases dans les ganglions lombo-aortiques infra-rénaux.
    • IIIC2i : Micrométastases.
    • IIIC2ii : Macrométastases.

M - Métastases à distance (FIGO IV)

  • FIGO IVA : Invasion de la muqueuse vésicale ou intestinale (doit être confirmée par endoscopie).
  • M1 : Métastases à distance
    • FIGO IVB : Métastases péritonéales au-delà du pelvis.
    • FIGO IVC : Autres métastases à distance, incluant les ganglions inguinaux et supra-rénaux, ou métastases hématogènes (poumons, foie, os, cerveau).

Intégration moléculaire (Spécifique FIGO 2023)

Le stade est modifié si le profil moléculaire est connu, indépendamment de l'extension anatomique dans certains cas :

  • Stade IAm (POLE mut) : Mutation POLE (pronostic très favorable).
  • Stade IICm (p53mut) : Mutation p53 (pronostic défavorable), reclassée en stade agressif.

 

Différentiels

  • Polypes endométriaux : ADC plus élevé, rehaussement souvent plus intense.
  • Hyperplasie endométriale : Zone jonctionnelle respectée en T2.
  • Adénomyose : Épaississement de la zone jonctionnelle pouvant simuler une invasion tumorale (piège classique).
  • Myomes sous-muqueux : Signal T2 très bas (si fibreux), déformant la cavité sans invasion maligne.

Rappel sur l’évaluation échographique de l'épaisseur endométriale normal et pathologique :

  • 1ère partie de cycle, phase proliférative
    • endomètre : 2 bandes hypoéchogènes de part et d'autre de la ligne cavitaire linéaire échogène
    • épaisseur : 4-8mm. Quasi nulle en fin de règles. Max 10mm en fin de phase proliférative
  • Période ovulatoire : aspect en cible ou anneau périovulatoire
  • 2ème partie de cycle, phase sécrétoire
    • l'endomètre devient progressivement hyperéchogène de la périphérie vers la ligne de réflexion endométriale
    • +/- hématométrie pré-menstruelle qui peut donner un aspect de pseudo-sac
    • épaisseur : 8-14mm
  • Période menstruelle
    • endomètre fin
    • dédoublement de la ligne cavitaire : hématométrie + caillots et débris échogènes de muqueuse
  • Ménopause
    • <5mm en l'absence de THS
    • <10mm sous THS
  • Si épaisseur > normale : >=5mm si ménopause, sinon >=16mm 
    • Hypertrophie endométriale
      • hypertrophie simple : muqueuse globalement homogène et échogène
      • replis muqueux
      • hypertrophie polypoïde (polype muqueux : hyperéchogène, ovalaire, 5-20mm)
      • hypertrophie glandulo-kystique
    • Cancer de l'endomètre
      • forme diffuse ou localisée --> IRM
  • Si épaisseur < normale : atrophie endométriale