Ficha de curso: Traumatismo craneal abusivo - síndrome del bebé sacudido
Actualizado el 23/04/2019 a las 09:43
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Definición
El traumatismo craneal abusivo - síndrome del bebé sacudido (SBS) es un subgrupo de los traumatismos craneales no accidentales (TCNA) en el que la sacudida sola, o asociada a un impacto, provoca el traumatismo craneoencefálico.
Es un conjunto de signos clínicos que afectan a un lactante menor de un año, que presenta un hematoma subdural, una hemorragia retiniana o un edema cerebral (lo que a veces se denomina la «tríada»), que indican en la mayoría de los casos que el niño ha sufrido una violencia física, que puede ser un choque violento (accidente de coche, etc.), o más generalmente que el niño ha sido sacudido por un adulto. También se habla de traumatismo craneal infligido. El diagnóstico puede resultar difícil a veces debido a la existencia de enfermedades raras que provocan síntomas similares, y es objeto de controversias.
El acto de sacudida violenta provoca desaceleraciones bruscas anteroposteriores de la cabeza, responsables de un vaivén del cerebro dentro de la bóveda craneal y del desgarro de las venas puente de la convexidad.
La sacudida puede atribuirse a un progenitor exasperado por el llanto del niño; en realidad, suele ser mucho más grave que una caída del bebé desde el cambiador, por ejemplo. El niño fallece en el 10 a 40% de los casos, y la mayoría de los demás conservan secuelas graves de por vida, denominadas también «discapacidad invisible».
Se reconoce como un maltrato infantil que el personal sanitario está obligado a notificar para que se proceda a una investigación, ya que la tasa de recidiva supera el 50% de los casos.
Se enmarca dentro del maltrato infantil (síndrome de Ambroise Tardieu, síndrome de Silverman).
Fuentes: artículo de Wikipedia: Síndrome del bebé sacudido, recomendación de la HAS: Síndrome del bebé sacudido o traumatismo craneal no accidental por sacudida (julio de 2017)
Clínica
Signos sugestivos
Diagnóstico difícil, frecuencia subestimada.
Signos de alarma variados y, en la mayoría de los casos, poco significativos: malestar, trastornos de la vigilancia, convulsiones, pausas respiratorias, coma en los casos más graves.
Signos más leves: conductuales (irritabilidad dolorosa, trastorno del sueño), palidez anormal (relacionada con anemia), mala toma del biberón, vómitos sin diarrea... que pueden desviar el diagnóstico.
Signos de orientación: fontanela abombada, aumento del perímetro craneal, contusiones y equimosis frecuentes pero no obligatorias (cutáneas, de la nariz, del oído, o en el interior de la boca), fracturas antes de la edad de la marcha.
Contexto
Elementos del contexto que resultan inhabituales o sospechosos:
-Adultos que traen a su hijo de forma tardía, o que minimizan los síntomas.
-Antecedentes de muertes inexplicadas en los hermanos.
-Relato incompatible con el cuadro clínico observado.
-Explicaciones cambiantes según el momento o la persona interrogada.
Laboratorio
El estudio incluye: hemograma, hematocrito, ionograma, dosaje de lactato, estudio de hemostasia (plaquetas, TP, TTPA, fibrinógeno, factor Von Willebrand, F VIII, F IX, F X), transaminasas, lipasa.
Se puede encontrar un hematocrito < 30% y/o plaquetas superiores a 400 giga/L sin explicación.
Radiografía
Radiografías de esqueleto completo: siguiendo las recomendaciones vigentes. Deben ser interpretadas por un radiólogo pediátrico. En caso de duda, se repetirán radiografías dirigidas a los 15 días.
Pueden observarse todo tipo de lesiones traumáticas: fracturas, aposiciones perióstica y callos que traducen una fractura antigua. Las fracturas costales y las fracturas-arrancamiento metafisarias son las más frecuentes en caso de maltrato.
Ecografía
Ecografía transfontanelar: no se recomienda en la búsqueda de hematomas subdurales ni de hemorragias meníngeas (HAS 2017).
Eco-Doppler transcraneal: permite objetivar de manera no invasiva una HTIC y orientar una eventual decisión quirúrgica urgente.
Ecografía abdominal: ampliamente recomendada en función del cuadro clínico.
TC
Examen de primera línea en urgencias, cuidando de no excluir el vértex, con reconstrucciones óseas.
Semiología: ver RM
RM
RM cerebral
Debe realizarse en cuanto el niño esté estable, idealmente dentro de la primera semana. Tiene interés pronóstico y diagnóstico en caso de duda en la TC inicial.
Protocolo mínimo: secuencia de difusión, cortes axiales y sagitales T1, axiales T2, axiales T2*. Los cortes T2 FLAIR permiten buscar lesiones de edad diferente.
-Hematomas subdurales: multifocales, uni o bilaterales, del vértex, de la hoz o de la tienda del cerebelo. Los HSD pueden estar enmascarados inicialmente por el edema cerebral.
-Hemorragias subaracnoideas.
-Rotura de venas puente: se traducen por la presencia de coágulos en el vértex, laterales al seno sagital superior: imágenes ovaladas "en renacuajo" ("tadpole sign" en inglés) o "en chupete", hiperdensas en la TC o en hiposeñal T2* en la RM.
-Lesiones intraparenquimatosas: anóxicas edematosas o de tipo contusión localizada o difusa, o incluso de tipo laceración cerebral (en hiposeñal T1).
Lesiones tardías: encefalopatía multiquística, porencefalia, atrofia cerebral.
RM medular:
Protocolo: secuencias sagitales T1, T2 y axiales T2.
Las lesiones medulares (contusión, hematoma, sección...) y los hematomas subdurales intrarraquídeos deben buscarse según la clínica (no siempre se asocian a fracturas vertebrales).
Medicina nuclear
Gammagrafía ósea: a veces realizada en busca de lesiones óseas no visibles en las radiografías.
Diagnóstico diferencial
Traumatismo craneal accidental:
En el caso del traumatismo accidental, la historia clínica (explicaciones de los cuidadores –padres o adulto responsable del niño–) debe ser constante y compatible con las lesiones constatadas.
-caída de baja altura (Brazo del adulto, cambiador, cama)
Una caída de menos de 1,5 m (niño menor de 1 año) no puede provocar un hematoma subdural multifocal, ni hemorragia retiniana difusa o bilateral. Nunca provoca la asociación de hematoma subdural y hemorragia retiniana.
-caída por las escaleras
-sacudidas durante el juego
-traumatismo mínimo (niño que se golpea a sí mismo)
No puede ser, por sí solo, el origen de las lesiones constatadas en menores de 3 meses.
-otros traumatismos: secuelas de un parto, maniobras de reanimación...
Otras patologías
No excluyen la posibilidad de maltrato sobreañadido. Se descartan mediante el examen clínico, el estudio de coagulación y la imagen.
-Trastornos de la hemostasia: trombopenia, hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, déficit de factores de coagulación como la vitamina K.
-Malformaciones arteriovenosas cerebrales. Aneurismas cerebrales excepcionales antes del año de edad.
-Enfermedades metabólicas muy raras, como la aciduria glutárica tipo I, o también la enfermedad de Menkes: deben confirmarse mediante estudios específicos y si existen signos de sospecha para estas enfermedades.
-Osteogénesis imperfecta: diagnóstico diferencial únicamente para las fracturas y no para los hematomas subdurales.
-Hidrocefalia externa: perímetro craneal elevado (macrocránea) y ensanchamiento de los espacios subaracnoideos, rara (1 de cada cien mil), el 6% puede presentar hematomas subdurales espontáneos o tras un traumatismo menor. La rareza de esta afección obliga a considerar primero el diagnóstico de maltrato (traumatismo craneal no accidental).