Ficha de curso: Flemón de las vainas tendinosas
Actualizado el 05/11/2024 a las 09:11
Note : 0/10
Ver todos los casos RADEOS asociados a esta ficha de curso
Definición
El flemón de las vainas es una infección de las vainas sinoviales que rodean a los tendones. Corresponde a la forma aguda, infecciosa y grave de la tenosinovitis de los tendones flexores de los dedos. Esta infección representa el 20% de las infecciones de la mano y puede tener consecuencias graves para la función del dedo y de la mano si no se trata rápidamente.
- Localización: El flemón puede localizarse a nivel del dedo (vaina sinovial digital) o extenderse al antebrazo (vaina sinovial digitocarpiana cubital o radial).
- Impacto: El flemón de las vainas puede provocar rigidez e incluso la amputación del dedo si no se trata rápidamente.
Clínica
Signos funcionales:
- Dolor: constante, de intensidad variable, de carácter inflamatorio, a veces insomnizante o pulsátil. Su aparición puede ser brusca o progresiva según la etiología. El dolor se localiza a lo largo del trayecto de la vaina de los tendones flexores de los dedos y puede irradiarse hasta la cara anterior de la muñeca.
- Actitud en gancho del dedo afectado (inconstante)
Signos físicos:
- Signos locales: Edema: El edema puede estar localizado en el dedo infectado o extenderse a toda la mano.
- Dolor a la extensión pasiva.
- Dolor a la palpación del fondo de saco de la vaina de los flexores del dedo afectado. Este fondo de saco se sitúa a nivel de las cabezas metacarpianas para el 2º, 3º y 4º dedos y en la cara anterior de la muñeca para el pulgar y el 5º dedo.
- Signos regionales: Adenopatías epitrocleares o axilares.
- Linfangitis.
- Signos generales (inconstantes, signos de gravedad): Fiebre.
- Escalofríos.
- Astenia.
Laboratorio
- Inflamación: aumento de la PCR, hiperleucocitosis.
- Muestras bacteriológicas durante la cirugía para guiar la antibioterapia.
Radiografía
- Papel limitado: puede mostrar un engrosamiento de las partes blandas, una resorción ósea reaccional o la presencia de cuerpos extraños radiopacos, pero estos signos no son específicos.
- Búsqueda de complicaciones: artritis u osteomielitis asociada.
Ecografía
Examen de elección.
- Derrame peritendinoso hipoecogénico
- Engrosamiento de la vaina sinovial con hiperemia Doppler
- Afectación intratendinosa: El propio tendón puede verse afectado
- Pérdida de la estructura fibrilar normal del tendón, que aparece menos organizado.
- Aumento del diámetro tendinoso
- Presencia de cuerpos extraños: Hiperecogénicos, con frecuencia con cono de sombra
- También pueden observarse artefactos de reverberación
- ¡La presencia de aire en la herida puede crear artefactos similares a los de los cuerpos extraños!
- Derrame articular: La presencia de un derrame líquido intraarticular sugiere una artritis asociada al flemón de las vainas.
RM
Puede aportar información en los casos complejos o cuando la ecografía no es concluyente.
- Vaina sinovial engrosada en hiperseñal T2
- Realce intenso de la vaina tras la inyección de gadolinio, confirmando una sinovitis activa. Este realce permite también distinguir el derrame líquido, que no se realza, de la sinovial engrosada.
- Señal variable de la vaina en las secuencias T1 y T2
- Engrosamiento y edema del tendón
- Signos de artritis y de osteomielitis.
Intervencionismo vascular
Punción ecoguiada para el análisis del líquido presente en la vaina tendinosa:
- Búsqueda de microcristales: permite excluir un origen microcristalino de la tenosinovitis, como la condrocalcinosis, que puede simular un flemón de las vainas.
- Cultivo: permite identificar el germen responsable de la infección y orientar la antibioticoterapia.
Manejo
El manejo del flemón de las vainas es una urgencia quirúrgica que requiere una intervención rápida para preservar la función de la mano.
1. Diagnóstico:
- Clínico: El diagnóstico es ante todo clínico, basado en la anamnesis y la exploración física. Los signos cardinales descritos por Kanavel son: Dolor intenso a lo largo de la vaina de los tendones flexores, exacerbado por la extensión pasiva del dedo.
- Tumefacción fusiforme del dedo.
- Actitud en gancho: el dedo se mantiene en flexión.
- Dolor a la palpación del fondo de saco proximal de la vaina.
- Exploraciones complementarias: Radiografía: Permite buscar un cuerpo extraño radiopaco o una afectación ósea asociada (osteoartritis).
- Ecografía: Exploración de elección para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la infección.
- RM: Útil en los casos complejos o cuando la ecografía no es concluyente, para evaluar la afectación tendinosa, articular u ósea.
2. Tratamiento quirúrgico:
- Urgencia: La intervención quirúrgica debe realizarse con carácter urgente, idealmente en las 24 horas siguientes al diagnóstico, para evitar complicaciones y preservar la función de la mano.
- Técnica: Desbridamiento de la puerta de entrada si existe.
- Apertura de la vaina tendinosa: En caso de estadio precoz (estadio 1 de Michon), puede bastar una contraincisión proximal o distal.
- En los estadios más avanzados (estadios 2 y 3 de Michon), es necesaria una apertura completa de la vaina, desde el pliegue palmar distal hasta la pulpa para el 2.º, 3.º y 4.º dedos, y hasta la muñeca para el pulgar y el 5.º dedo.
- Excisión de los tejidos infectados y necróticos.
- Lavado abundante de la vaina con suero fisiológico.
- Reparación de las lesiones asociadas (tendones, nervios, arterias).
- Cierre parcial de la herida, dejando los ángulos abiertos para el drenaje.
3. Tratamiento médico:
- Antibioticoterapia: Se instaura una antibioticoterapia empírica por vía intravenosa a la espera de los resultados de los cultivos bacteriológicos.
- La amoxicilina-ácido clavulánico es el tratamiento de primera línea.
- La antibioticoterapia se ajusta posteriormente según el germen identificado y su sensibilidad.
- Inmovilización: Puede ser necesaria una inmovilización breve, especialmente en caso de reparación tendinosa.
- Rehabilitación: La rehabilitación se inicia de forma precoz para evitar la rigidez y restaurar la función de la mano.
4. Complicaciones:
- Locales: Isquemia, recidiva séptica, rigidez articular, adherencias tendinosas.
- Regionales: Extensión proximal de la infección a la mano o al antebrazo.
- Generales: Sepsis grave.
5. Pronóstico:
El pronóstico funcional depende de la precocidad del tratamiento, de la extensión de la infección y del tipo de germen implicado. Un retraso en el tratamiento puede provocar secuelas funcionales importantes, e incluso la amputación del dedo.
Clasificación
Clasificación de Michon (1974): basada en hallazgos intraoperatorios
- Estadio I: Seritis exudativa. La vaina tendinosa está distendida por un líquido claro o turbio, y la sinovial está simplemente hiperémica.
- Estadio II: Líquido turbio o purulento. La sinovial es congestiva y granulomatosa, pero el tendón permanece intacto.
- Estadio III: Necrosis tendinosa. Este estadio se caracteriza por una necrosis más o menos extensa de los tendones.
Clasificación de Sokolow (1987): modifica y mejora el estadio II de la clasificación de Michon, subdividiéndolo en dos subestadios, también basados en hallazgos intraoperatorios:
- Estadio IIa: Sinovial subnormal. Solo algunas zonas de la sinovial presentan anomalías. Una sinovectomía limitada a las zonas patológicas es suficiente.
- Estadio IIb: Sinovial patológica en toda la longitud del canal digital. La sinovial está turgente, hipertrófica y de color borra de vino. El tejido subcutáneo también puede estar infiltrado y presentar zonas sépticas. Es necesaria una sinovectomía completa.
Diagnóstico diferencial
Patologías microcristalinas:
- Condrocalcinosis articular: La condrocalcinosis puede afectar las vainas sinoviales y simular un flemón de las vainas.
- Resorción de una calcificación de apatita: La resorción de una calcificación de apatita dentro de una vaina tendinosa puede provocar una tenosinovitis muy inflamatoria.
Espondiloartritis:
- Espondilitis anquilosante y artritis psoriásica: La dactilitis, o "dedo en salchicha", es una tenosinovitis aguda de la vaina sinovial de los flexores.
Tenosinovitis no infecciosas:
- Artritis reumatoide
- Sarcoidosis
- Tumor tenosinovial de células gigantes de las vainas tendinosas
Bursitis
Celulitis