Ficha de curso: Pancreatitis aguda
Actualizado el 23/04/2019 a las 09:46
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Definición
- En condiciones fisiológicas, las enzimas del jugo pancreático están inactivas en la célula acinar = PROENZIMAS
- Se activan en la luz intestinal cuando el tripsinógeno es activado en tripsina por la enteroquinasa
- En la Pancreatitis aguda: existe una activación intraacinar o intracanalicular prematura del tripsinógeno (¿por la catepsina B?)
→ Autodigestión de las células pancreáticas y de la grasa peripancreática por sus propias enzimas proteolíticas (tripsina+++), liberadas de manera incontrolada.
El diagnóstico se establece por la asociación de:
1 - un dolor abdominal típico
2 - lipasa > 3N
Clínica
En caso de Pancreatitis aguda grave, el examen clínico muestra una discordancia entre la intensidad de los signos generales y la escasez de los signos hallados en el examen clínico:
-Dolor epigástrico brusco, intenso y permanente, transfixiante, con posición antiálgica en gatillo de fusil
-Vómitos
-Íleo paralítico
-Shock hipovolémico
-Oligoanuria
-Trastornos neuropsíquicos
-Insuficiencia respiratoria.
Laboratorio
-Hiperlipasemia (>3N)
-Tripsinógeno tipo 2 positivo en la tira reactiva urinaria
Radiografía
Radiografía simple de abdomen (rara vez realizada por no estar indicada)
-asa yeyunal "centinela" en el hipocondrio izquierdo
-íleo difuso
-calcificaciones radiopacas localizadas en el área pancreática
Permite descartar un neumoperitoneo por perforación de un órgano hueco.
Ecografía
Técnicamente difícil durante un episodio de Pancreatitis aguda, debido al íleo reflejo. Una ecografía normal no excluye el origen biliar de una Pancreatitis aguda.
--> Debe realizarse en las primeras 48h para descartar / confirmar un origen litiásico.
Signos a favor de una Pancreatitis aguda:
-aumento de volumen del páncreas
-colecciones líquidas peripancreáticas.
Signos a favor del origen litiásico:
-litiasis biliar
-raramente coledocolitiasis.
TC
Se realiza al ingreso solo en caso de duda diagnóstica y debe realizarse a las 72-96h para evaluar la gravedad de la pancreatitis (mCTSI).
Se efectúa sin y con inyección de contraste.
4 tipos de colecciones individualizadas desde la revisión de 2012 de la conferencia de consenso de Atlanta de 1989:
- En la Pancreatitis aguda edemato-intersticial: CLAP < 4 semanas: Colección Líquida Aguda Peripancreática
- líquido libre y homogéneo
- SIN pared
- En contacto y en proximidad del páncreas
- delimitada por las fascias
- densidad baja (< 15 UH)
- resorción espontánea en la mayoría de los casos
- Pseudoquistes > 4 semanas: colección líquida
- HOMOGÉNEA
- redonda u ovalada
- densidad baja (10-20UH)
- pared fina realzada bien definida
- +/- gas si el pseudoquiste está infectado
- En la Pancreatitis necrosante (defecto de realce intraparenquimatoso) CNA: Colección Necrótica Aguda < 4S colección HETEROGÉNEA (líquida y sólida)
- de densidad elevada > 15 UH
- sin pared, mal delimitada
- Próxima y/o a distancia del páncreas
- +/- gas si infección
- NEO: Necrosis Encapsulada Organizada >4S colección HETEROGÉNEA
- pared gruesa bien delimitada
-Muestra las complicaciones:
- vasculares: ARTERIALES
- pseudoaneurisma
- erosiones arteriales
- VENOSAS: trombosis
- HTP segmentaria
- digestivas: ascitis pancreática
- ictericia
- fistulización / compresión digestiva
- íleo reflejo.
Intervencionismo vascular
urgente en caso de pseudoaneurisma de las arterias:
- esplénica ++
- gastroduodenales
- de las arcadas duodenopancreáticas
Manejo
-Aspiración gástrica (en caso de vómitos repetidos)
-Reequilibración hidroelectrolítica y energética
-Tratamiento analgésico
-Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria en caso de insuficiencia respiratoria
-Antibioterapia guiada por antibiograma tras eventual punción de la necrosis en caso de infección local o general.
Tratamiento de una causa identificada: abstinencia de bebidas alcohólicas, colecistectomía o esfinterotomía endoscópica, tratamiento de una hipertrigliceridemia…
Las indicaciones quirúrgicas están destinadas a evacuar y drenar una necrosis infectada.
Clasificación
Índice de gravedad tomodensitométrico (índice CTSI de Balthazar) total máximo de 10 puntos.
Inflamación pancreática y peripancreática
-Grado A: páncreas normal (0 puntos)
-Grado B: agrandamiento focal o difuso de la glándula pancreática (1 punto)
-Grado C: páncreas heterogéneo y densificación de la grasa peripancreática (2 puntos)
-Grado D: una sola colección peripancreática (3 puntos)
-Grado E: dos o más colecciones peripancreáticas o presencia de burbujas de gas en el seno de una colección (4 puntos)
Necrosis pancreática:
-sin necrosis (0 puntos)
-necrosis<30% (2 puntos)
-necrosis entre 30 y 50% (4 puntos)
-necrosis>50% (6 puntos)
Interés pronóstico:
-CTSI <= 3: morbilidad 8%, mortalidad 3%.
-CTSI 4-6: morbilidad 35%, mortalidad 6%.
-CTSI >= 7: morbilidad 92%, mortalidad 17%.
--- El CTSI se convierte en mCTSI (score de Mortele) ---
A. Inflamación pancreática
- Páncreas normal = 0 pt
- Anomalía pancreática con o sin inflamación de la grasa peripancreática = 2 pts
- Colección líquida pancreática o peripancreática o colección necrótica de la grasa peripancreática = 4 pts
B. Necrosis pancreática
- Ninguna = 0 pts
- < 30% = 2 pts
- >30% = puntos
C. Complicación extrapancreática = 2 pts
- Derrame pleural
- Ascitis
- Complicación vascular (trombosis venosa, pseudoaneurisma o hemorragia arterial)
- Afectación digestiva
==> Total:
- 0 - 3: PA leve
- 4 - 6: PA moderada
- 7 - 10: PA grave
Escaso interés de las clasificaciones en el manejo terapéutico.
El CTSI sigue siendo más pertinente que el mCTSI en la práctica