Ficha de curso: Artropatía neurógena - Charcot
Actualizado el 18/04/2018 a las 08:21
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Definición
Osteoartropatías nerviosas (OAN): Osteoartropatías secundarias a diferentes afecciones que afectan al sistema nervioso: siringomielia, secuela de traumatismo medular o nervioso, malformación congénita, infección neurótropa (sífilis, lepra), diabetes, alcohol, corticoides prolongados, traumatismos, tumor, insensibilidad congénita al dolor.
La diabetes es la causa más frecuente de OAN en Europa, apareciendo tardíamente en el 2 al 5% de los diabéticos, a menudo en el contexto de una diabetes mal controlada
La osteoartropatía diabética es una complicación que se manifiesta, en el estadio precoz, por una inflamación localizada del pie o del tobillo secundaria a una osteólisis de origen inflamatorio
y neuropático. En ausencia de descarga,
conduce a graves lesiones óseas, responsables de una elevada morbimortalidad. El diagnóstico depende del rigor de la evaluación clínica. Las pruebas complementarias radiodiagnósticas carecen de especificidad, pero permiten evaluar la extensión y la gravedad de la afectación.
Clínica
2 tipos de osteoartropatía neurógena:
- Forma Hipertrófica: Localización: Rodilla, tobillo y raquis
- Forma Atrófica: Localización: cadera, hombro, mano y antepié
Afectación neuropática debida a la diabetes:
- Trastornos sensitivos: hipoestesia nociceptiva, arreflexia osteotendinosa
- Trastornos motores: desequilibrio entre los músculos extensores y flexores que provoca una deformación progresiva de los dedos (dedos en garra, prominencia de las cabezas metatarsianas)
- Trastornos vegetativos: sequedad cutánea, hiperemia, edemas.
=> Riesgo de ulceración (hiperqueratosis y luego mal perforante plantar, osteomielitis)
=> Modificación del apoyo del pie responsable de artrosis y fracturas por microtraumatismos con fragmentación ósea (sobre todo del escafoides) que conducen a un hundimiento de la bóveda plantar y a un ensanchamiento del empeine
Afectación vascular debida a la diabetes: macroangiopatía, mediacalcosis
=> hipoxia tisular, peor difusión de los antibióticos, retraso de la cicatrización
=> claudicación intermitente inconstante (infradiagnosticada debido a los trastornos sensitivos asociados), pie frío, pie pálido en elevación y cianótico en declive, pie atrófico, uñas engrosadas, depilación, pulsos mal percibidos
Radiografía
Exploración de elección: cf. clasificaciones de Sanders y Frykberg y de Eichenholtz
TC
Afectación mono u oligoarticular, a menudo bilateral y asimétrica
– Forma Hipertrófica:
• Destrucción subcondral bien delimitada, con osteosclerosis subcondral
• Osteofitosis proliferativa exuberante marginal
• Fragmentación ósea y fracturas epifisarias, con fragmentos óseos intraarticulares y desviación de eje o incluso subluxación
• Signos negativos: Pinzamiento articular tardío, sin desmineralización
– Forma Atrófica: (la más frecuente en la artropatía neurógena diabética)
• Pinzamiento articular precoz
• Osteólisis progresiva de bordes netos de las extremidades articulares que da lugar, a nivel de las manos y los pies, al aspecto clásico en "caramelo chupado" (MCF, falanges, MTF)
• Fragmentación ósea
• Desviación de eje frecuente y luxación
+ calcificaciones arteriales
+ fusión tardía de los huesos del tarso (respeto del tarso posterior)
RM
La RM puede ayudar a diferenciar las lesiones infecciosas de las lesiones de osteoartropatía nerviosa.
Manejo
El objetivo del tratamiento es limitar la deformidad mediante la inmovilización con yeso y la descarga.
La evidencia científica es insuficiente para recomendar los bifosfonatos. (efecto antiinflamatorio local pero sin beneficio a largo plazo)
La cirugía:
- para evitar la aparición de úlceras secundarias a las deformidades
- para evitar las complicaciones infecciosas generales en caso de complicación infecciosa local (amputación)
El calzado ortopédico +++
Clasificación
Clasificación radiológica de Eichenholtz
- 0: ausencia de modificación radiológica
- I: Fase aguda o de desarrollo: estadio hipervascular: laxitud articular, subluxación, fragmentación osteocondral, formación de detritos
- II: Estadio de coalescencia (o subagudo): reabsorción de los detritos, fusión de los fragmentos óseos, formación de esclerosis en los márgenes óseos
- Estadio de reparación (o crónico): desaparición de la esclerosis, acentuación de la fusión de los segmentos óseos
Clasificación anatómica de Sanders y Frykberg:
Zona 1: articulaciones interfalángicas proximales y distales y metatarsofalángicas
Zona 2: articulaciones tarsometatarsianas (articulación de Lisfranc)
Zona 3: articulación naviculocuneiforme, talonavicular o calcaneocuboidea
Zona 4: articulación del tobillo, articulación subastragalina
Zona 5: calcáneo
Diagnóstico diferencial
Las artropatías destructivas: conjunto de patologías cuya evolución se caracteriza por un deterioro cartilaginoso de una articulación asociado a una osteólisis subcondral.
Etiologías múltiples:
- Afecciones que afectan inicialmente al cartílago o a la sinovial articular: reumatismos inflamatorios (artritis reumatoide, artritis psoriásica), artropatías metabólicas (condrocalcinosis), artritis infecciosas (tuberculosis), artropatías destructivas idiopáticas...
- Afecciones que afectan inicialmente al hueso subcondral: osteoartropatías neurogénicas, osteonecrosis asépticas, radioterapia...
- Artropatías diversas: hemofilia, pacientes dializados, sinovitis vellonodular...