Ficha de curso: Urolitiasis - Cólico nefrítico
Actualizado el 25/06/2026 a las 09:23
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Definición
La litiasis urinaria (o urolitiasis) se define por la presencia de cálculos en cualquier punto de las vías urinarias (riñones, uréteres, vejiga). Su prevalencia mundial aumenta de forma constante y se acerca ya al 10 %. La incidencia a lo largo de la vida es del 5 % en las mujeres y del 12 % en los hombres.
El cólico nefrítico resulta de la migración de un cálculo por el uréter, que provoca una puesta en tensión de las vías excretoras.
Clínica
- Cólico nefrítico
- Dolor: Típicamente lumbar, brusco e intenso. En el niño, suele ser más difuso.
- Hematuria: Muy frecuente, pero puede estar ausente en aproximadamente el 15 % de los casos.
- Signos de gravedad: Fiebre (pielonefritis obstructiva), oligoanuria o dolor hiperálgico.
Laboratorio
- Factores de riesgo: Bajo aporte hídrico, malformaciones (riñón en herradura, duplicidad), infecciones por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Klebsiella).
- Anomalías metabólicas: La hipercalciuria es la más frecuente.
- Influencia del pH: Los cálculos de ácido úrico y de cistina se forman en orina ácida (pH < 5), mientras que la estruvita se asocia a orina alcalina.
Radiografía
La radiografía simple de abdomen busca un cálculo radiopaco en proyección de las vías urinarias.
- Rendimiento: Sensibilidad estimada en torno al 60 %.
- Radiopacidad según la naturaleza: Opacos: Oxalato/fosfato de calcio, estruvita (variable).
- Poco opacos: Cistina (aspecto "esmerilado").
- Transparentes: Ácido úrico, cálculos medicamentosos (Indinavir), cálculos de matriz.
Ecografía
La ecografía suele ser la exploración de primera línea (niño, embarazada) pese a una sensibilidad global mediocre (~45 % en general, que cae al 24 % respecto a la TC).
- Signos directos: Foco hiperecogénico con sombra acústica posterior y "twinkle artifact" (artefacto de centelleo) en Doppler color (escala de velocidades alta). Búsqueda de cálculo retromeatal ++ o intravesical
- Signos indirectos: Dilatación de las cavidades pielocaliciales y del uréter proximal a la litiasis.
- Índice de resistencia: Aumentado en 0,1 en el lado obstruido respecto al lado contralateral; una elevación del IR puede preceder a la dilatación.
- Jets ureterales: Disminuidos o ausentes (< 1,5 jet/min en el lado patológico).
- Derrame perirrenal
- Limitaciones: El 75 % de los cálculos no visualizados miden < 3 mm. La dilatación puede retrasarse de 6 a 24 horas tras la obstrucción.
TC
La TC helicoidal sin inyección (TC AP baja dosis) es la exploración de referencia.
- Rendimiento: Detecta el 99 % de los cálculos, salvo los de Indinavir (inhibidor de proteasa), que permanecen radiotransparentes.
- Protocolo especializado de baja dosis (0,5 a 3,5 mSv) frente a 8-16 mSv de un protocolo estándar. Exploración desde las cúpulas diafragmáticas hasta el pubis.
- Signos de obstrucción: Dilatación asimétrica de las cavidades pielocaliciales, infiltración de la grasa perirrenal y "rim sign" (edema de la pared ureteral alrededor del cálculo).
- Densidad (Unidades Hounsfield - UH): Ácido úrico: 100-200 UH (o 360-650 según las series).
- Cistina: ~650-850 UH.
- Oxalato de calcio dihidratado: 1000-1450 UH.
- Brushita: 1550-1950 UH (muy resistente a la litotricia).
- TC de doble energía: Permite caracterizar la composición química y detectar cálculos enmascarados por contraste.
RM
La RM no es la exploración de elección para el cálculo en sí (vacío de señal).
Es útil para:
- El diagnóstico diferencial (caracterización de quistes atípicos según Bosniak).
- Evaluar las complicaciones (Urinoma) o masas tisulares sospechosas que simulan un cálculo de matriz.
Intervencionismo vascular
Nefrostomía percutánea: Indicada de urgencia para derivar la orina en caso de cólico nefrítico complicado (séptico o anúrico) o de fracaso de la colocación de catéter doble J retrógrado.
Angiografía/Embolización: Puede ser necesaria de urgencia para tratar complicaciones raras de la litotricia extracorpórea, como un Hematoma esplénico o hepático hemorrágico.
Medicina nuclear
La gammagrafía renal (MAG 3 con test de furosemida) se utiliza para confirmar el carácter obstructivo de una dilatación, en particular en el contexto de un síndrome de la unión pieloureteral asociado a litiasis.
Manejo
Pronóstico de expulsión espontánea:
- Cálculo < 5 mm: 68 % a 90 % de probabilidades de expulsión.
- Cálculo > 8 mm: probabilidades casi nulas, se requiere tratamiento urológico.
Estrategia: TC baja dosis de entrada o binomio Rx simple de abdomen/Ecografía en el niño, la mujer embarazada o para el seguimiento.
Inyección de contraste: Indicada si la TC sin inyección no permite explicar la sintomatología (búsqueda de diagnósticos diferenciales) o en caso de cólico nefrítico febril sin oligoanuria.
Clasificación
CLAFU (TNM de los cálculos):
- T: Topografía / localización.
- N: Naturaleza química.
- M: Medida (mm según los dos ejes mayores).
Bosniak: Utilizada para clasificar los quistes renales, pero no puede aplicarse en contexto urológico agudo (traumatismo, hemorragia).
Diagnóstico diferencial
Cólicos nefríticos no litiásicos (20 %): Coágulos, tumores uroteliales, compresiones extrínsecas (adenopatías, endometriosis).
Calcificaciones abdominales:
- Flebolitos (suelen presentar un signo de "cola de cometa", a diferencia del cálculo ureteral que presenta un "rim sign"),
- Coledocolitiasis y Litiasis biliar,
- Ganglios mesentéricos calcificados.
Urgencias extraurinarias:
- Apendicitis,
- Diverticulitis de colon,
- Infarto renal,
- Causas ginecológicas.