Ficha de curso: Fístula anal
Actualizado el 04/11/2024 a las 14:13
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Definición
La fístula anal es un trayecto patológico complejo que se desarrolla a consecuencia de una infección de origen digestivo. El punto de partida suele ser una glándula anal situada a nivel de la línea pectínea del ano. La infección se propaga a continuación a través de la pared anal y crea un trayecto fistuloso, verdadero túnel que puede atravesar diferentes músculos y espacios del periné.
Características principales:
- Orificio primario: Situado en la luz del ano, marca el punto de partida de la fístula.
- Trayecto fistuloso: Recorrido anormal que atraviesa los tejidos del periné. Puede ser simple o complejo, con ramificaciones, trayectos secundarios y divertículos.
- Orificio secundario: Punto de salida del trayecto fistuloso, que puede ser cutáneo, abriéndose en la piel del margen anal o de la nalga. Puede haber varios orificios secundarios para un solo orificio primario.
- Drenaje: La fístula permite el drenaje de la infección, manifestándose por una secreción purulenta de mayor o menor cuantía.
- Absceso: En caso de obstrucción del trayecto, el pus puede acumularse y formar un absceso, provocando dolor e inflamación.
Fístulas anales complejas:
Algunas fístulas presentan características que las hacen más difíciles de tratar, en particular:
- Trayectos múltiples
- Trayectos secundarios
- Divertículos ciegos
- Afectación de órganos adyacentes (vagina, próstata...)
- Prolongaciones a distancia
Caso particular de la enfermedad de Crohn: La enfermedad de Crohn es una causa frecuente de fístulas anales complejas. Las fístulas relacionadas con la enfermedad de Crohn son a menudo más profundas, más ramificadas y más difíciles de tratar.
Clínica
La sintomatología clínica de la fístula anal varía en función del estadio de la enfermedad, alternando entre fases agudas y crónicas.
Fase aguda:
- Absceso
- Dolor del ano o de una fosa isquioanal, de intensidad progresiva que puede llegar a ser muy intensa
- Tumefacción dolorosa +/- cercana al margen anal
- Secreción purulenta, que permite la evacuación del pus y alivia el dolor
Fase crónica:
- Secreción purulenta persistente por uno o varios orificios cutáneos anoperineales
- Dolor a menudo presente
- Retención y absceso
Otros síntomas posibles:
- Irritación cutánea
- Fiebre
En caso de enfermedad de Crohn, las fístulas anales suelen ser más complejas y los síntomas pueden ser más graves.
Ecografía
La ecografía endorrectal puede utilizarse para evaluar las fístulas anales. Puede ser útil para la evaluación de las fístulas anales simples. Sin embargo, la RM suele ser preferida para los casos complejos, ya que ofrece una mejor resolución de contraste y un análisis anatómico más completo.
- Referencias anatómicas: Las principales referencias son las estructuras musculares del esfínter anal. El esfínter anal interno aparece homogéneo e hipoecogénico.
- El esfínter anal externo es estriado e hiperecogénico.
- El cabestrillo del músculo puborrectal es visible en la parte alta del esfínter externo.
- Trayecto fistuloso: imagen hipoecogénica. Puede contener pequeñas burbujas de aire hiperecogénicas.
- Absceso: imagen redondeada anecogénica o hipoecogénica.
- Limitaciones: requiere un operador experimentado.
- no puede realizarse en pacientes con estenosis anal.
- limitada para precisar la extensión en profundidad de las fístulas.
- rendimiento diagnóstico inferior al de la RM para las fístulas complejas.
- puede resultar dolorosa para el paciente, requiriendo en ocasiones anestesia general.
- Es difícil diferenciar una fístula activa de lesiones fibrosas secuelares.
RM
Técnica de imagen de referencia para la evaluación de las fístulas anales, especialmente en los casos complejos. Permite un análisis anatómico preciso de los trayectos fistulosos, de su relación con las estructuras adyacentes y de la presencia de complicaciones como los abscesos.
Las secuencias de RM y su utilidad:
- Secuencias T2: permiten visualizar la anatomía global del Perineo y poner de manifiesto los trayectos fistulosos, que aparecen en hiperseñal. Son particularmente útiles para analizar la relación de los trayectos fistulosos con los músculos esfinterianos y el músculo elevador del ano.
- Secuencias T2 con supresión grasa (Fat Sat): mejoran la visualización de los trayectos fistulosos. Ofrecen un mejor contraste para identificar las fístulas activas, caracterizadas por una hiperseñal.
- Secuencias T1 con inyección de gadolinio: permiten visualizar la inflamación alrededor de los trayectos fistulosos y de los abscesos. La captación de contraste de los bordes del trayecto fistuloso indica la actividad de la lesión.
- Secuencias de difusión: muy sensibles para detectar los trayectos fistulosos inflamatorios, que aparecen en hiperseñal.
Signos en RM de las fístulas anales:
- Trayectos fistulosos: Aspecto: Los trayectos fistulosos se presentan generalmente como imágenes lineales en hiperseñal T2, con un ribete hipointenso periférico correspondiente a la fibrosis que rodea los trayectos fistulosos activos.
- Clasificación: Se utiliza la clasificación de Parks (ver más abajo)
- Fístulas inactivas o secuelares: la hiperseñal T2 y la captación de contraste desaparecen.
- Orificios: Primario: El orificio primario, situado en la luz anal, puede ser difícil de visualizar en la RM.
- Secundario: El orificio secundario, generalmente cutáneo, debe describirse aunque sea visible en la exploración clínica.
- Absceso: Aspecto: Los abscesos se presentan como imágenes redondeadas u ovaladas en hiperseñal T2, con una pared que se realza tras la inyección de gadolinio.
- Contenido: Pueden contener aire, visible en hiposeñal en todas las secuencias.
- Otros elementos semiológicos: Engrosamiento de la pared rectal: Puede observarse en el contexto de la Enfermedad de Crohn.
- Presencia de setones: Pequeñas imágenes lineales vacías de señal en el seno de los trayectos fistulosos, que reflejan la colocación de drenajes.
- Rotura del anillo esfinteriano: Solución de continuidad en el anillo esfinteriano, que puede provocar incontinencia anal.
El informe debe incluir los siguientes elementos:
- Tipo de fístula: simple, compleja, en herradura, anovaginal
- Relación con el elevador del ano: infralevatoriana, supralevatoriana
- Clasificación de Parks: interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana, extraesfinteriana
- Orificios: primario, secundario
- Signos de inflamación: hiperseñal T2, captación de contraste, absceso
- Presencia de trayectos secundarios o de divertículos
- Afectación de las estructuras adyacentes
Intervencionismo vascular
Aplicaciones potenciales:
- Drenaje percutáneo de absceso anal profundo o de difícil acceso.
- Arteriografía con embolización en caso de rectorragia importante asociada a una fístula anal.
Clasificación
Clasificación de Parks, basada en las relaciones del trayecto fistuloso con el músculo esfínter externo del ano:
- Fístula interesfinteriana: Trayecto situado entre el esfínter interno y el esfínter externo, que se drena generalmente en el margen anal.
- Fístula transesfinteriana: Trayecto que atraviesa el esfínter externo y se propaga hacia la fosa isquioanal.
- Fístula supraesfinteriana: Trayecto que rodea el esfínter externo por arriba y pasa por encima del músculo elevador del ano.
- Fístula extraesfinteriana: Trayecto cuyo origen no es el canal anal, sino otro segmento del tubo digestivo.
Diagnóstico diferencial
- Absceso anal
- Enfermedad de Crohn
- Cáncer anal
- Hemorroides
- Fisura anal