Ficha de curso: Tromboembolismo pulmonar agudo
Actualizado el 15/11/2024 a las 17:45
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Definición
Obstrucción de una o varias arterias pulmonares, la mayoría de las veces por un trombo fibrinocruórico.
Complicación grave de las trombosis venosas profundas de los miembros inferiores.
Clínica
Tres cuadros muy evocadores:
- disnea aguda, de instauración brusca +/- signos de insuficiencia cardiaca derecha,
- infarto pulmonar: dolor basitorácico de carácter pleurítico +/- hemoptisis,
- estado de shock con insuficiencia cardiaca derecha aguda
Signos de gravedad = esencialmente signos de corazón pulmonar agudo: taquicardia, reflujo hepatoyugular, ingurgitación yugular, hipotensión arterial, signos de shock periférico, trastorno de la repolarización, presencia de un bloqueo de rama derecha, de una onda P, de una desviación axial derecha (S1Q3), de una hipertrofia ventricular derecha, +/- signos de bajo gasto cardiaco (somnolencia, lipotimia o síncope).
Laboratorio
Dímeros D: una cifra baja hace muy poco probable una enfermedad tromboembólica, pero una cifra elevada no permite concluir.
Balance de coagulación (TTPA, TP-INR): verificar la ausencia de enfermedad de la coagulación, y antes de iniciar el tratamiento anticoagulante.
Gasometría arterial: hipoxia e hipocapnia.
Radiografía
- Realizada de urgencia a pie de cama del paciente.
- Objetivos:
- Descartar las demás causas de polipnea: neumopatía infecciosa, neumotórax o edema pulmonar incipiente.
- Prever la rentabilidad de una gammagrafía de ventilación/perfusión.
- Sirve de referencia para la evolución. - Normal en el 20% de los casos.
- Signos de corazón derecho: hipertrofia de la aurícula derecha y del ventrículo derecho
- Dilatación de la arteria pulmonar por encima del obstáculo arterial (signo de Fleischner).
- Hipoperfusión (hiperclaridad relativa) del lado de una EP masiva (signo de Westermark).
- Derrame pleural moderado.
- Imagen de infarto pulmonar (joroba de Hampton).
- Atelectasia laminar.
Ecografía
Ecografía transtorácica: Estimar la repercusión hemodinámica de la embolia pulmonar.
Signos de corazón pulmonar agudo:
- dilatación del ventrículo derecho,
- desplazamiento del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo,
- dilatación del tronco de la arteria pulmonar.
Establecer rápidamente el diagnóstico diferencial con: taponamiento, disección aórtica, shock cardiogénico.
En el 10% de los casos permite visualizar el trombo en las cavidades cardiacas derechas.
TC
Visualización directa del trombo intravascular: hipodensidad intravascular central o marginal, rodeada de contraste, de contornos regulares o irregulares.
Obstrucción completa de la arteria: hipodensidad intravascular que ocupa la totalidad de la sección arterial.
Signos parenquimatosos:
- zonas de condensación periférica en contacto con la pleura,
- zonas de atelectasias subsegmentarias,
- derrame pleural,
- condensación periférica triangular de base pleural amplia y vértice truncado dirigido hacia el hilio corresponde a un aspecto típico de infarto pulmonar,
- condensación parenquimatosa periférica en marco con reticulaciones centrales (infarto pulmonar en fase precoz)
- defecto de perfusión en el mapa de yodo (TC de doble energía)
Búsqueda de disfunción ventricular derecha, corazón pulmonar agudo:
- desplazamiento del septo interventricular - septo paradójico,
- reflujo de contraste en la VCI,
- dilatación del ventrículo derecho (más ancho que el izquierdo)
RM
La RM no es un examen de práctica habitual para el diagnóstico de embolia pulmonar.
Por otra parte, la imagen morfológica T1 permite detectar los infartos pulmonares: condensaciones parenquimatosas subpleurales en hiperseñal.
Esto permite un diagnóstico diferencial con las masas tumorales, las neumopatías no hemorrágicas o los trastornos ventilatorios.
Intervencionismo vascular
La angiografía pulmonar sigue siendo el examen de referencia, pero actualmente está siendo reemplazada por la angio-TC torácica.
Medicina nuclear
Gammagrafía de ventilación-perfusión: típicamente, hipocaptación en la gammagrafía de perfusión con una gammagrafía de ventilación normal en el mismo territorio.
Manejo
Hospitalización,
oxigenoterapia,
anticoagulación intravenosa o subcutánea con heparina o HBPM a dosis curativa, con relevo en los 7 días siguientes por AVK.
Si la embolia pulmonar es grave con riesgo vital, proponer trombólisis intravenosa.
En caso de contraindicación o de fracaso de la trombólisis, como último recurso, puede plantearse una trombectomía quirúrgica de rescate por esternotomía con circulación extracorpórea.
Tratamiento preventivo: movilización precoz tras una intervención quirúrgica o un parto, para prevenir las flebitis; contención de los miembros inferiores mediante medias de compresión.
Diagnóstico diferencial
- Sarcoma de la arteria pulmonar
- Infarto de miocardio
- Hiperventilación emotiva
- Asma
- Atelectasia
- Neumotórax
- Aneurisma disecante de aorta
- Derrame pleural
- Carcinomatosis pulmonar