Fiche de cours : Rupture - perforation vésicale

La rupture de vessie est rare : 5 à 7 % grâce à la bonne protection qu'offre le bassin osseux.
Les lésions de vessie sont soit intra-péritonéales (RIP), extra-péritonéales (REP) ou combinées.

Les ruptures vésicales sous-péritonéales et urétrales sont les plus fréquentes, et associées dans 95 % à une fracture de bassin. 

Les ruptures intra-péritonéales sont plus rares, 35 % des cas, et il existe dans 50 % une fracture de bassin. Elles sont favorisées par une vessie pleine lors du traumatisme. Elles sont liées à une fracture du dôme vésical, portion la plus fragile de la vessie, au contact du péritoine pariétal pelvien. 

Ainsi, lorsqu'un uropéritoine est observé, la brèche ne peut se situer qu'au niveau du dome vésical et nécessite un traitement chirurgical (à la différence de la REP)

Les traumatismes intéressant le plancher vésical et/ou l'urètre entraineront un urinome ou uro-hématome de topographie sous-péritonéale.

Hématurie++

Abdomen sensible, distendu

Incapacité de vider sa vessie voire globe vésical

Hématome périnéal ou sus-pubien

Une urémie avec élévation de la créatinine peut être notée en cas de rupture intrapéritonéale (réabsorption)

La cystographie rétrograde 

C'est la technique la plus ancienne, qui est pratiquée dans des conditions d'asepsie chirurgicale, par cathétérisme rétrograde réalisé avec prudence du fait du risque de lésion urétrale associée dans le cas d'un traumatisme du bassin.

On recherche une extravation de produit de contraste (Cf. Sémiologie en scanner ci dessous).

Les clichés sont réalisés au temps précoce après injection IV de produit de contraste, permettant de visualiser le rehaussement de la paroi vésicale et l'hématome pelvien.

*Les clichés tardifs avec opacification vésicale permettent de voir la rupture de la paroi vésicale et la fuite de produit de contraste en sous péritonéal ou autour des anses grêles si la rupture est intra péritonéale.

*Le scanner permet surtout de réaliser un bilan des lésions osseuses associées.

La rupture intrapéritonéale se caractérise par une extravasation du produit de contraste à partir du dôme vésical, avec des anses grêles moulées par le produit de contraste et la diffusion du produit de contraste étendue dans les gouttières pariéto-coliques jusqu'à la région sous-diaphragmatique. Il ne doit  pas y avoir d'extravasation du produit de contraste au niveau de la base de la vessie et sur les bords latéraux de celle-ci.

La rupture extrapéritonéale se caractérise par la présence de produit de contraste le long du bord latéral de la vessie, descendant vers la région du col vésical. Absence de produit contraste autour des anses grêles.

Le traitement des ruptures vésicales sous-péritonéales et urétrales est le plus souvent conservateur.

Le traitement des ruptures intra-péritonéales est chirurgical (suture de la brèche).

Classification AAST - Traumatisme vessie

Stade 1 : Contusion, Hématome, Epaississement partiel de la paroi vésicale

Stade 2 : Lacération extrapéritonéale < 2 cm

Stade 3 : Lacération extrapéritonéale > 2 cm ou intrapéritonéale < 2 cm

Stade 4 : Lacération intrapéritonéale > 2 cm

Stade 5 : Lacération intrapéritonéale ou extrapéritonéale étendue au col vésical ou à un orifice urétéral