Fiche de cours : Ostéo arthropathie neurogène - Charcot


Note

Fiche de cours mise à jour le 18/04/2018 à 08:21:01

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Définition

Ostéo-arthropathies nerveuses (OAN) : Ostéo-arthropathies secondaires à différentes affections atteignant le système nerveux : syringomyélie, séquelle de traumatisme médullaire ou nerveux, malformation congénitale, infection neurotrope (syphilis, lèpre), diabète, alcool, corticoïdes prolongés, traumatismes, tumeur, insensibilité congénitale à la douleur.

Le diabète est la cause la plus fréquente des OAN en Europe, survenant tardivement chez 2 à 5% des diabétiques, souvent sur un diabète mal équilibré

L’ostéoarthropathie diabétique est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire
et neuropathique. En l’absence de décharge, elle
conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables d’une forte morbi-mortalité. Le diagnostic dépend de la rigueur de l’évaluation clinique. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte.

Clinique

2 types d'ostéoarthropathie neurogène:

- Forme Hypertrophique : Localisation : Genou, cheville et rachis

- Forme Atrophique : Localisation : hanche, épaule, main et avant-pied 

Atteinte neuropathique due au diabète : 

- Troubles sensitifs : hypoesthésie nociceptive, aréflexie ostéo-tendineuse

- Troubles moteurs : déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs qui entraine une déformation progressive des orteils (orteils en griffe, proéminence des têtes des métatarsiens)

- Troubles végétatifs : sécheresse cutanée, hyperhémie, oedèmes.

=> Risque d'ulcération (hyperkératose puis mal perforant plantaire, ostéomyélite)

=> Modification de l'assise du pied responsable d'arthrose et de fractures par microtraumatismes avec fragmentation osseuse (surtout du scaphoide) qui aboutissent à un affaissement de la voute plantaire et à un élargissement du coup de pied

Atteinte vasculaire due au diabète : macroangiopathie, médiacalcose

=> hypoxie tissulaire, moins bonne diffusion des antibiotiques, retard de cicatrisation

=> claudication intermittente inconstante (sous diagnostiquée à cause des troubles sensitifs associés), pied froid, pied pâle à l'élévation et cyanosé en déclive, pied atrophique, ongles épaissis, dépilation, pouls mal perçus

 

Radiographie

Examen de choix : cf classifications de Sanders et Frykberg et d'Eichenholtz

TDM

Atteinte mono ou oligoarticulaire, souvent bilatérale et asymétrique

Forme Hypertrophique :

• Destruction sous-chondrale bien limitée, avec ostéosclérose sous-chondrale

• Ostéophytose proliférative exubérante marginale

• Fragmentation osseuse et fractures épiphysaires, avec fragments osseux intra articulaire et désaxation voire subluxation

• Signes négatifs : Pincement articulaire tardif, pas de déminéralisation

– Forme Atrophique : (la plus fréquente dans l'arthropathie neurogène diabétique)

• Pincement articulaire précoce

• Ostéolyse progressive à bords nets des extrémités articulaire réalisant au niveau des mains et des pieds l’aspect classique en « sucre d’orge sucé » (MCP, phalanges, MTP)

• Fragmentation osseuse

• Désaxation fréquente et luxation

 

+ calcifications artérielles

+ fusion tardive des os du tarse (respect du tarse postérieur)

IRM

L'IRM peut aider à différencier les lésions infectieuses des lésions d'ostéo-arthropathie nerveuse.

CAT

 

Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation plâtrée et la décharge. 

Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour recommander les bisphosphonates. (effet anti-inflammatoire locale mais pas de bénéfice au long cours)

La chirurgie :

- pour éviter la survenue d’ulcérations secondaires aux déformations

- pour éviter les complications infectieuses générales en cas de complication infectieuse locale (amputation)

Le chaussage othopédique +++

Classification

Classification radiologique d'Eichenholtz

- 0 : absence de modification radiologique

- I : Phase aigue ou de développement : Stade hypervasculaire : laxité articulaire, subluxation, fragmentation ostéochondrale, formation de débris

- II : Stade coalescent (ou subaigue) : absorption des débris, fusion des fragments osseux, formation d'une sclérose sur les marges oosseuses

- Stade de réparation (ou chronique) : disparition de la sclérose, accentuation de la fusion des segments osseux

Classification anatomique de Sanders et Frykberg : 

Zone 1 : articulations interphalangiennes proximales et distales et métatarsophalangiennes

Zone 2 : articulations tarsométatarsienne (articulation de Lisfranc)

Zone 3 : articulation naviculocunéiforme, talonaviculaire ou calcanéocuboïde

Zone 4 : articulation de la cheville, articulation sous-talaire

Zone 5 : calcanéum

Diagnostics Différentiels

Les arthropathies destructrices : ensemble des pathologies dont l'évolution est caractérisée par une détérioration cartilagineuse d'une articulation associée à une ostéolyse sous-chondrale.

Etiologies multiples : 

- Affections intéressant initialement le cartilage ou la synoviale articulaire : rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoide, rhumatisme psoriasique), arthropathies métaboliques (chondrocalcinose), arthrites infectieuses (tuberculose), arthropathies destructrices idiopathiques...

- Affections intéressant initialement l'os sous-chondral : ostéo-arthropathies neurogènes, ostéonécroses aseptiques, radiothérapie...

- Arthropathies diverses : hémophilie, dialysés, synovite villo-nodulaire...