Fiche de cours : Tamponnade cardiaque
Mise à jour le 29/04/2026 à 18:04
Voir tous les cas RADEOS associés à cette fiche de cours
Définition
La tamponnade cardiaque est une urgence médico-chirurgicale absolue caractérisée par le retentissement circulatoire d'un épanchement péricardique compressif. Elle résulte d'une augmentation de la pression intrapéricardique qui entrave le remplissage diastolique, réduit le volume d'éjection systolique et peut conduire à un état de choc cardiogénique ou à un arrêt cardio-respiratoire.
La gravité dépend plus de la vitesse de constitution que du volume absolu : un hémopéricarde brutal de 150-200 ml peut être fatal, tandis qu'un épanchement chronique (néoplasique) peut dépasser 1 litre tout en étant toléré.
Clinique
Diagnostic clinique souvent difficile.
Triade de Beck :
- Hypotension artérielle,
- turgescence jugulaire
- et assourdissement des bruits du cœur.
Pouls paradoxal de Kussmaul : Diminution de la pression artérielle systolique à l'inspiration > 10-20 mmHg.
Signes généraux :
- Dyspnée d'effort ou de repos (orthopnée),
- tachycardie compensatrice,
- et signes d'hypoperfusion (marbrures, oligurie).
Biologie
Acidose métabolique lactique liée à l'anoxie tissulaire.
Cytolyse hépatique sévère (élévation des transaminases > 4 fois la normale) témoignant de la congestion veineuse hépatique.
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
Radiographie
La radiographie thoracique est peu spécifique mais peut montrer :
- Cardiomégalie avec une silhouette "en carafe", si l'épanchement dépasse 250 ml.
- Signe de la ligne graisseuse épicardique (fat pad sign).
- "Small heart sign" : En cas de pneumopéricarde compressif (tamponnade gazeuse), on observe au contraire une réduction de la taille de la silhouette cardiaque.
À noter qu'un épanchement de faible abondance ou de constitution rapide peut ne pas modifier la silhouette médiastinale.
Echographie
Echocardiographie trans-thoracique (ETT) : Examen de référence (gold standard).
Épanchement péricardique : Espace anéchogène ou hypoéchogène persistant en diastole.
Evaluation de la fonction cardiaque
Collapsus des cavités droites :
- Oreillette droite (OD) : Collapsus systolique (sensibilité 94 %, spécificité 100 %). Un collapsus persistant sur plus d'un tiers du cycle est un signe de mauvaise tolérance.
- Ventricule droit (VD) : Collapsus diastolique, souvent au niveau de la chambre de chasse (spécificité 95-100 %).
Vena Cava Plethora : Dilatation de la veine cave inférieure (VCI > 25 mm) avec disparition de son collapsus inspiratoire.
Swinging heart : Mouvement pendulaire du cœur dans l'épanchement massif.
Signes Doppler (valides en ventilation spontanée) : Variation respiratoire exagérée des flux transvalvulaires = baisse de la vélocité mitrale (> 25-40 %) et hausse de la vélocité tricuspide (> 40-80 %) à l'inspiration.
Septum paradoxal inspiratoire : Déplacement du septum vers le VG à l'inspiration par interdépendance ventriculaire.
TDM
Non nécessaire en urgence si l'écho est disponible
Épanchement péricardique : Permet de mesurer la densité (UH) pour orienter l'étiologie (hémopéricarde si densité élevée).
Distension veineuse : VCS et VCI de diamètre supérieur à l'aorte thoracique/abdominale adjacente.
Reflux de produit de contraste dans la VCI et le système azygos.
Compression des cavités : Déformation du sinus coronaire, angulation ou bombement du septum interventriculaire.
Congestion hépatique : Œdème périportal et dilatation des veines hépatiques et rénales.
IRM
Rôle limité dans l'urgence en raison de son accessibilité.
Utile pour :
- Caractériser la nature de l'épanchement (exsudat, sang, tissu néoplasique).
- Évaluer précisément les volumes et l'impact sur le remplissage diastolique en cas de formes subaiguës ou de diagnostic difficile.
Interventionnel vasculaire
Péricardiocentèse échoguidée : Technique de choix utilisant la méthode de Seldinger pour drainer l'épanchement. L'injection de produit de contraste sous contrôle écho/scopie peut confirmer la position de l'aiguille.
Drainage péricardique percutané avec mise en place d'un cathéter pour 24-48h.
CAT
Mesures générales : Oxygénothérapie, position demi-assise.
Expansion volémique : Remplissage vasculaire par solutés pour augmenter les pressions de remplissage.
Support inotrope : Adrénaline ou dobutamine en cas d'instabilité persistante.
Drainage en urgence (seul traitement efficace) :
- Péricardiocentèse échoguidée (privilégiée si péricardite bénigne ou choc instable).
- Péricardotomie chirurgicale (privilégiée si épanchement cloisonné, purulent, ou néoplasique pour biopsie/fenêtre pleuro-péricardique).
Précaution d'anesthésie : Éviter la ventilation mécanique en pression positive tant que possible (risque de désamorçage cardiaque par chute de la précharge).
Classification
L'épanchement peut être classé semi-quantitativement en 4 grades (en mode TM/2D en coupe PSGA) :
- Grade 1 : Décollement systolique postérieur < 10 mm (Volume < 100 ml).
- Grade 2 : Décollement systolique postérieur < 10 mm avec péricarde pariétal rectiligne (Volume ~ 100 ml).
- Grade 3 : Décollement systolo-diastolique < 10 mm en diastole (Volume 100-500 ml).
- Grade 4 : Décollement systolo-diastolique > 10 mm en diastole (Volume > 500 ml).
Différentiels
- Épanchement pleural gauche massif : Différencié en ETT par le passage du liquide en arrière de l'aorte thoracique descendante (le péricarde passe en avant).
- Embolie pulmonaire massive (cœur droit dilaté mais pas d'épanchement).
- Infarctus du ventricule droit.
- Épanchement péricardique simple : Présence de liquide sans signe de compression cavitaire ni collapsus diastolique.
- Tamponnade localisée : Hématome médiastinal ou épanchement cloisonné comprimant sélectivement une seule cavité (souvent post-chirurgie cardiaque), nécessitant parfois une ETO