Fiche de cours : Ostéo arthropathie neurogène - Charcot
Mise à jour le 18/04/2018 à 08:04
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Définition
Ostéo-arthropathies nerveuses (OAN) : Ostéo-arthropathies secondaires à différentes affections atteignant le système nerveux : syringomyélie, séquelle de traumatisme médullaire ou nerveux, malformation congénitale, infection neurotrope (syphilis, lèpre), diabète, alcool, corticoïdes prolongés, traumatismes, tumeur, insensibilité congénitale à la douleur.
Le diabète est la cause la plus fréquente des OAN en Europe, survenant tardivement chez 2 à 5% des diabétiques, souvent sur un diabète mal équilibré
L’ostéoarthropathie diabétique est une complication qui se manifeste, au stade précoce, par une inflammation localisée du pied ou de la cheville secondaire à une ostéolyse d’origine inflammatoire
et neuropathique. En l’absence de décharge, elle
conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables d’une forte morbi-mortalité. Le diagnostic dépend de la rigueur de l’évaluation clinique. Les examens complémentaires radiodiagnostiques manquent de spécificité mais ils permettent d’évaluer l’étendue et la sévérité de l’atteinte.
Clinique
2 types d'ostéoarthropathie neurogène:
- Forme Hypertrophique : Localisation : Genou, cheville et rachis
- Forme Atrophique : Localisation : hanche, épaule, main et avant-pied
Atteinte neuropathique due au diabète :
- Troubles sensitifs : hypoesthésie nociceptive, aréflexie ostéo-tendineuse
- Troubles moteurs : déséquilibre entre les muscles extenseurs et fléchisseurs qui entraine une déformation progressive des orteils (orteils en griffe, proéminence des têtes des métatarsiens)
- Troubles végétatifs : sécheresse cutanée, hyperhémie, oedèmes.
=> Risque d'ulcération (hyperkératose puis mal perforant plantaire, ostéomyélite)
=> Modification de l'assise du pied responsable d'arthrose et de fractures par microtraumatismes avec fragmentation osseuse (surtout du scaphoide) qui aboutissent à un affaissement de la voute plantaire et à un élargissement du coup de pied
Atteinte vasculaire due au diabète : macroangiopathie, médiacalcose
=> hypoxie tissulaire, moins bonne diffusion des antibiotiques, retard de cicatrisation
=> claudication intermittente inconstante (sous diagnostiquée à cause des troubles sensitifs associés), pied froid, pied pâle à l'élévation et cyanosé en déclive, pied atrophique, ongles épaissis, dépilation, pouls mal perçus
Radiographie
Examen de choix : cf classifications de Sanders et Frykberg et d'Eichenholtz
TDM
Atteinte mono ou oligoarticulaire, souvent bilatérale et asymétrique
– Forme Hypertrophique :
• Destruction sous-chondrale bien limitée, avec ostéosclérose sous-chondrale
• Ostéophytose proliférative exubérante marginale
• Fragmentation osseuse et fractures épiphysaires, avec fragments osseux intra articulaire et désaxation voire subluxation
• Signes négatifs : Pincement articulaire tardif, pas de déminéralisation
– Forme Atrophique : (la plus fréquente dans l'arthropathie neurogène diabétique)
• Pincement articulaire précoce
• Ostéolyse progressive à bords nets des extrémités articulaire réalisant au niveau des mains et des pieds l’aspect classique en « sucre d’orge sucé » (MCP, phalanges, MTP)
• Fragmentation osseuse
• Désaxation fréquente et luxation
+ calcifications artérielles
+ fusion tardive des os du tarse (respect du tarse postérieur)
IRM
L'IRM peut aider à différencier les lésions infectieuses des lésions d'ostéo-arthropathie nerveuse.
CAT
Le but du traitement est de limiter la déformation par l’immobilisation plâtrée et la décharge.
Les preuves scientifiques sont insuffisantes pour recommander les bisphosphonates. (effet anti-inflammatoire locale mais pas de bénéfice au long cours)
La chirurgie :
- pour éviter la survenue d’ulcérations secondaires aux déformations
- pour éviter les complications infectieuses générales en cas de complication infectieuse locale (amputation)
Le chaussage othopédique +++
Classification
Classification radiologique d'Eichenholtz
- 0 : absence de modification radiologique
- I : Phase aigue ou de développement : Stade hypervasculaire : laxité articulaire, subluxation, fragmentation ostéochondrale, formation de débris
- II : Stade coalescent (ou subaigue) : absorption des débris, fusion des fragments osseux, formation d'une sclérose sur les marges oosseuses
- Stade de réparation (ou chronique) : disparition de la sclérose, accentuation de la fusion des segments osseux
Classification anatomique de Sanders et Frykberg :
Zone 1 : articulations interphalangiennes proximales et distales et métatarsophalangiennes
Zone 2 : articulations tarsométatarsienne (articulation de Lisfranc)
Zone 3 : articulation naviculocunéiforme, talonaviculaire ou calcanéocuboïde
Zone 4 : articulation de la cheville, articulation sous-talaire
Zone 5 : calcanéum
Différentiels
Les arthropathies destructrices : ensemble des pathologies dont l'évolution est caractérisée par une détérioration cartilagineuse d'une articulation associée à une ostéolyse sous-chondrale.
Etiologies multiples :
- Affections intéressant initialement le cartilage ou la synoviale articulaire : rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoide, rhumatisme psoriasique), arthropathies métaboliques (chondrocalcinose), arthrites infectieuses (tuberculose), arthropathies destructrices idiopathiques...
- Affections intéressant initialement l'os sous-chondral : ostéo-arthropathies neurogènes, ostéonécroses aseptiques, radiothérapie...
- Arthropathies diverses : hémophilie, dialysés, synovite villo-nodulaire...