Fiche de cours : Fistule anale


Mise à jour le 04/11/2024 à 14:11

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Définition

La fistule anale est un trajet pathologique complexe qui se développe suite à une infection d'origine digestive. Le point de départ est généralement une glande anale située au niveau de la ligne pectinée de l'anus. L'infection se propage ensuite à travers la paroi anale et crée un trajet fistuleux, véritable tunnel qui peut traverser différents muscles et espaces du périnée.

Caractéristiques principales:

  • Orifice primaire : Situé dans la lumière de l'anus, il marque le point de départ de la fistule. 
  • Trajet fistuleux : Parcours anormal qui traverse les tissus du périnée. Il peut être simple ou complexe, avec des ramifications, des trajets secondaires et des diverticules.
  • Orifice secondaire : Point de sortie du trajet fistuleux, qui peut être cutané, s'ouvrant sur la peau de la marge anale ou de la fesse. Il peut y avoir plusieurs orifices secondaires pour un seul orifice primaire.
  • Ecoulement : La fistule permet le drainage de l'infection, se manifestant par un écoulement purulent plus ou moins important.
  • Abcès : En cas d'obstruction du trajet, le pus peut s'accumuler et former un abcès, provoquant douleur et inflammation.

Fistules anales complexes:

Certaines fistules présentent des caractéristiques qui les rendent plus difficiles à traiter, notamment:

  • Trajets multiples
  • Trajets secondaires
  • Diverticules borgnes
  • Atteinte d'organes adjacents (vagin, prostate...)
  • Prolongements à distance

Cas particulier de la maladie de Crohn: La maladie de Crohn est une cause fréquente de fistules anales complexes. Les fistules liées à la maladie de Crohn sont souvent plus profondes, plus ramifiées et plus difficiles à traiter.

Clinique

La symptomatologie clinique de la fistule anale varie en fonction du stade de la maladie, alternant entre phases aiguës et chroniques. 

Phase aiguë :

  • Abcès
  • Douleur de l'anus ou d'une fosse ischio-anale, d'intensité progressive pouvant devenir très intense
  • Tuméfaction douloureuse +/- proche de la marge anale
  • Ecoulement purulent, permet l'évacuation du pus et soulage la douleur

Phase chronique : 

  • Ecoulement purulent persistant par un ou plusieurs orifices cutanés ano-périnéaux
  • Douleur souvent présente
  • Rétention et abcès 

Autres symptômes possibles :

  • Irritation cutanée
  • Fièvre 

En cas de maladie de Crohn, les fistules anales sont souvent plus complexes et les symptômes peuvent être plus sévères. 

Echographie

L'échographie endorectale peut être utilisée pour évaluer les fistules anales. Elle peut être utile pour l'évaluation des fistules anales simples. Cependant, l'IRM est généralement préférée pour les cas complexes car elle offre une meilleure résolution en contraste et une analyse anatomique plus complète.

 

  • Repères anatomiques: Les principaux repères sont les structures musculaires du sphincter anal.
    • Le sphincter anal interne apparaît homogène et hypoéchogène.
    • Le sphincter anal externe est strié et hyperéchogène.
    • La cravate du muscle puborectal est visible à la partie haute du sphincter externe.
  • Trajet fistuleux: image hypoéchogène. Il peut contenir de petites bulles d'air hyperéchogènes.
  • Abcès: image arrondie anéchogène ou hypoéchogène.
  • Limites:
    • nécessite un opérateur expérimenté.
    • ne peut pas être réalisée chez les patients présentant une sténose anale.
    • limitée pour préciser l'extension en profondeur des fistules.
    • performances diagnostiques inférieures à celles de l'IRM pour les fistules complexes.
    • peut être douloureuse pour le patient, nécessitant parfois une anesthésie générale.
    • Il est difficile de différencier une fistule active de lésions fibreuses séquellaires.

IRM

Technique d'imagerie de référence pour l'évaluation des fistules anales, notamment dans les cas complexes. Elle permet une analyse anatomique précise des trajets fistuleux, de leur rapport avec les structures adjacentes et de la présence de complications telles que les abcès.

Les séquences IRM et leur intérêt :

  • Séquences T2: permettent de visualiser l'anatomie globale du périnée et de mettre en évidence les trajets fistuleux qui apparaissent en hypersignal. Elles sont particulièrement utiles pour analyser les rapports des trajets fistuleux avec les muscles sphinctériens et le muscle élévateur de l'anus.
  • Séquences T2 avec suppression de graisse (Fat Sat): améliorent la visualisation des trajets fistuleux. Elles offrent un meilleur contraste pour identifier les fistules actives, caractérisées par un hypersignal.
  • Séquences T1 avec injection de gadolinium: permettent de visualiser l'inflammation autour des trajets fistuleux et des abcès. La prise de contraste des berges du trajet fistuleux témoigne de l'activité de la lésion.
  • Séquences de diffusion: très sensibles pour détecter les trajets fistuleux inflammatoires qui apparaissent en hypersignal.

Signes IRM des fistules anales :

  • Trajets fistuleux:
    • Aspect: Les trajets fistuleux se présentent généralement comme des images linéaires en hypersignal T2, avec un liseré hypo-intense périphérique correspondant à la fibrose qui entoure les trajets fistuleux actifs.
    • Classification: La classification de Parks est utilisée (voir ci-dessous)
    • Fistules inactives ou séquellaires: l'hypersignal T2 et la prise de contraste disparaissent.
  • Orifices:
    • Primaire: L'orifice primaire, situé dans la lumière anale, peut être difficile à visualiser en IRM.
    • Secondaire: L'orifice secondaire, généralement cutané, doit être décrit même s'il est visible à l'examen clinique.
  • Abcès:
    • Aspect: Les abcès se présentent comme des images arrondies ou ovalaires en hypersignal T2, avec une paroi se rehaussant après injection de gadolinium.
    • Contenu: Ils peuvent contenir de l'air, visible en hyposignal sur toutes les séquences.
  • Autres éléments sémiologiques:
    • Épaississement de la paroi rectale: Peut être observé dans le contexte de la maladie de Crohn.
    • Présence de sétons: Petites images linéaires vides de signal au sein des trajets fistuleux, reflétant la mise en place de drains.
    • Rupture de l'anneau sphinctérien: Solution de continuité dans l'anneau sphinctérien, pouvant entraîner une incontinence anale.

 

Le compte rendu doit inclure les éléments suivants:

  • Type de fistule: simple, complexe, en fer à cheval, anovaginale
  • Relation avec l'élévateur de l'anus: sous-lévatorienne, sus-lévatorienne
  • Classification de Parks: intersphinctérienne, transsphinctérienne, suprasphinctérienne, extrasphinctérienne
  • Orifices: primaire, secondaire
  • Signes d'inflammation: hypersignal T2, prise de contraste, abcès
  • Présence de trajets secondaires ou de diverticules
  • Atteinte des structures adjacentes

Interventionnel vasculaire

Applications potentielles :

 

  • Drainage percutané d'abcès anal profond ou difficile d'accès.
  • Artériographie avec embolisation en cas de rectorragie importante associée à une fistule anale.

Classification

Classification de Parks, basée sur les rapports du trajet fistuleux avec le muscle sphincter externe de l'anus :

  • Fistule intersphinctérienne : Trajet situé entre le sphincter interne et le sphincter externe, se drainant généralement à la marge anale.
  • Fistule transsphinctérienne : Trajet qui traverse le sphincter externe et se propage dans la fosse ischio-anale.
  • Fistule suprasphinctérienne : Trajet qui contourne le sphincter externe par le haut et passe au-dessus du muscle élévateur de l'anus.
  • Fistule extrasphinctérienne : Trajet dont l'origine n'est pas le canal anal, mais un autre segment du tube digestif.

 

Différentiels