Fiche de cours : Occlusion du grêle


Mise à jour le 07/04/2026 à 08:04

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Définition

Occlusion de l'intestin grêle : obstruction ou blocage d'au moins un segment de l’intestin grêle. 

On distingue classiquement :

  • occlusions organiques (mécaniques), liées à un obstacle ou blocage résultant d'un rétrécissement intrinsèque ou extrinsèque de la lumière intestinale,
  • et occlusions fonctionnelles (iléus), liées à une sidération de la motilité.

 

Clinique

Quatre symptômes dont l'association est très évocatrice :

  • Douleur abdominale, souvent 1er signe.
  • Vomissements, précoces dans les occlusions du grêle.
  • Arrêt des matières et des gaz, signe majeur et formel.
  • Météorisme abdominal, souvent retardé.

Auscultation : borborygmes dans les formes par obstruction ou silence « sépulcral » en cas de strangulation. 

Examen clinique : rechercher des cicatrices opératoires et explorer les orifices herniaires.

 

Biologie

Peu de spécificités biologiques 

CRP pour évaluer un état inflammatoire associé

Des arguments cliniques et biologiques clairs de souffrance intestinale peuvent orienter vers une prise en charge agressive, notamment en cas de suspicion d'ischémie

 

Radiographie

Abdomen sans préparation. Obsolète. Rendement diagnostique faible par rapport au scanner 

  • Anses grêles dilatées (diamètre transversal > 3 cm) de topographie centrale.
  • Niveaux hydroaériques (NHA) nombreux, plus larges que hauts.
  • Signe du collier de perles : petites bulles de gaz alignées au sein d'anses remplies de liquide, visibles sur un cliché en décubitus.
  • Pneumopéritoine : en cas de perforation. Air sous les coupoles diaphragmatiques. Signe de Rigler : visualisation des deux versants de la paroi digestive. 

Opacifications par voie basse (lavements) : intérêt thérapeutique pour la réduction des invaginations intestinales.

Echographie

Examen de 1ère intention chez l'enfant et souvent privilégié chez la femme enceinte.

  • Occlusion organique : dilatation des anses (> 25-30 mm) à contenu liquidien, avec un péristaltisme renforcé en amont d'une zone de transition où les anses d'aval sont plates.
  • Signes de gravité (strangulation/ischémie) : épaississement pariétal circonférentiel, perte de la différenciation des tuniques, disparition du relief muqueux, épanchement intrapéritonéal et sidération du péristaltisme.
  • Doppler : l'absence de flux Doppler dans la paroi est un signe d'ischémie potentiellement irréversible.

Signes spécifiques : 

  • Image en « cocarde » ou « pseudorein » pour l'invagination. 
  • Whirlpool sign (signe du tourbillon) pour le volvulus.

TDM

Examen de référence (Se 95 % Sp 96 % pour les occlusions de haut grade). 

Acquisition sans balisage digestif oral (qui peut masquer les signes d'ischémie) et avec injection IV de produit de contraste au temps portal.

Diagnostic positif et topographique :

  • Dilatation du grêle > 25 mm.
  • Identification d'une zone de transition entre les anses dilatées d'amont et les anses collabées d'aval.
  • Small bowel feces sign : présence de bulles de gaz mélangées à des particules stercorales dans le grêle, juste en amont de l'obstacle.

Signes de gravité (Strangulation et Ischémie) :

  • Défaut de rehaussement de la paroi intestinale (signe très spécifique d'ischémie).
  • Épaississement pariétal > 3 mm (œdème) ou paroi virtuelle < 1 mm (ischémie aiguë).
  • Pneumatose pariétale, aéroportie ou aéromésentérie.
  • Occlusion en anse fermée : distribution des anses en « C » ou en « U », avec une convergence des vaisseaux mésentériques vers le site de torsion.
  • Signe du tourbillon (whirl sign) traduisant un volvulus.

Iléus adynamique ou paralytique : dilatation globale du grêle et du côlon sans zone de transition identifiable.

Syndrome d'occlusion intestinale distale (SOID) : fréquent dans la mucoviscidose, lié à l'épaississement du contenu fécal dans l'iléon terminal.

IRM

Réservée au suivi des pathologies chroniques comme la maladie de Crohn.

Emploi limité en urgence en raison de sa durée et de la nécessité d'une coopération parfaite du patient.

 

Classification

Les occlusions mécaniques peuvent être classées selon leur mécanisme :

 

Différentiels

Aérophagie : excès de gaz sans dilatation marquée ni niveaux hydroaériques.

Occlusion colique : dilatation périphérique, NHA plus hauts que larges, relief d'haustrations.