Fiche de cours : Phlegmon des gaines tendineuses
Mise à jour le 05/11/2024 à 09:11
Note
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Définition
Le phlegmon des gaines est une infection des gaines synoviales qui entourent les tendons. Il correspond à la forme aiguë, infectieuse et grave de la ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts. Cette infection représente 20% des infections de la main et peut avoir des conséquences graves pour la fonction du doigt et de la main si elle n'est pas traitée rapidement.
- Localisation: Le phlegmon peut se situer au niveau du doigt (gaine synoviale digitale) ou s'étendre à l'avant-bras (gaine synoviale digitocarpienne ulnaire ou radiale).
- Impact : Le phlegmon des gaines peut entraîner une raideur voire une amputation du doigt si il n'est pas traité rapidement.
Clinique
Signes fonctionnels :
- Douleur: constante, d'intensité variable, de caractère inflammatoire, parfois insomniante ou pulsatile. Son apparition peut être brutale ou progressive selon l'étiologie. La douleur est localisée le long du trajet de la gaine des tendons fléchisseurs des doigts et peut irradier jusqu'à la face antérieure du poignet.
- Attitude en crochet du doigt atteint (inconstant)
Signes physiques :
- Signes locaux:
- Œdème: L'œdème peut être localisé au doigt infecté ou s'étendre à toute la main.
- Douleur à l'extension passive.
- Douleur à la palpation du cul-de-sac de la gaine des fléchisseurs du doigt atteint. Ce cul-de-sac est situé en regard des têtes métacarpiennes pour les 2ème, 3ème et 4ème doigts et à la face antérieure du poignet pour le pouce et le 5ème doigt.
- Signes régionaux:
- Adénopathies épitrochléennes ou axillaires .
- Lymphangite.
- Signes généraux (inconstants, signes de gravité) :
- Fièvre.
- Frissons.
- Asthénie.
Biologie
- Inflammation : augmentation de la CRP, hyperleucocytose.
- Prélèvements bactériologiques lors de la chirurgie pour guider l'antibiothérapie.
Radiographie
- Rôle limité: peut montrer un épaississement des parties molles, une résorption osseuse réactionnelle ou la présence de corps étrangers radio-opaques, mais ces signes ne sont pas spécifiques.
- Recherche de complications: arthrite ou ostéomyélite associée.
Echographie
Examen de choix.
- Épanchement péritendineux hypoéchogène
- Épaississement de la gaine synoviale avec hyperhémie Doppler
- Atteinte intratendineuse :
- Le tendon lui-même peut être affecté
- Perte de la structure fibrillaire normale du tendon, qui apparaît moins organisé.
- Augmentation du diamètre tendineux
- Présence de corps étrangers :
- Hyperéchogènes avec souvent un cône d'ombre
- Des artefacts de réverbération peuvent également être observés
- ! La présence d'air dans la plaie peut créer des artefacts similaires à ceux des corps étrangers
- Épanchement articulaire :
- La présence d'un épanchement liquidien intra articulaire suggère une arthrite associée au phlegmon des gaines.
IRM
Peut fournir des informations dans les cas complexes ou lorsque l'échographie est non concluante.
- Gaine synoviale épaissie en hypersignal T2
- Rehaussement intense de la gaine après injection de gadolinium, confirmant une synovite active. Ce rehaussement permet également de distinguer l'épanchement liquidien, qui ne se rehausse pas, de la synoviale épaissie.
- Signal variable de la gaine sur les séquences T1 et T2
- Épaississement et œdème du tendon
- Signes d'arthrite et d'ostéomyélite.
Interventionnel vasculaire
Ponction échoguidée pour l'analyse du liquide présent dans la gaine tendineuse :
-
- Recherche de microcristaux: permet d'exclure une origine microcristalline de la ténosynovite, comme la chondrocalcinose, qui peut mimer un phlegmon des gaines.
- Mise en culture: permet d'identifier le germe responsable de l'infection et de guider l'antibiothérapie.
CAT
La prise en charge du phlegmon des gaines est une urgence chirurgicale nécessitant une intervention rapide pour préserver la fonction de la main.
1. Diagnostic:
- Clinique: Le diagnostic est avant tout clinique, basé sur l'anamnèse et l'examen physique. Les signes cardinaux décrits par Kanavel sont :
- Douleur intense le long de la gaine des tendons fléchisseurs, exacerbée par l'extension passive du doigt.
- Gonflement fusiforme du doigt.
- Attitude en crochet : le doigt est maintenu en flexion.
- Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine.
- Examens complémentaires:
- Radiographie: Permet de rechercher un corps étranger radio-opaque ou une atteinte osseuse associée (ostéo-arthrite).
- Échographie: Examen de choix pour confirmer le diagnostic et évaluer l'extension de l'infection.
- IRM: Utile dans les cas complexes ou lorsque l'échographie est non concluante, pour évaluer l'atteinte tendineuse, articulaire ou osseuse.
2. Traitement chirurgical:
- Urgence: L'intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence, idéalement dans les 24 heures suivant le diagnostic, pour éviter les complications et préserver la fonction de la main.
- Technique:
- Parage de la porte d'entrée si elle existe.
- Ouverture de la gaine tendineuse:
- En cas de stade précoce (stade 1 de Michon), une contre-incision proximale ou distale peut suffire.
- Dans les stades plus avancés (stades 2 et 3 de Michon), une ouverture complète de la gaine est nécessaire, du pli palmaire distal à la pulpe pour les 2e, 3e et 4e doigts, et jusqu'au poignet pour le pouce et le 5e doigt.
- Excision des tissus infectés et nécrotiques.
- Lavage abondant de la gaine au sérum physiologique.
- Réparation des lésions associées (tendons, nerfs, artères).
- Fermeture partielle de la plaie, laissant les angles ouverts pour le drainage.
3. Traitement médical:
- Antibiothérapie:
- Une antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse est instaurée en attendant les résultats des prélèvements bactériologiques.
- L'amoxicilline-acide clavulanique est le traitement de première intention.
- L'antibiothérapie est ensuite adaptée au germe identifié et à sa sensibilité.
- Immobilisation: Une courte immobilisation peut être nécessaire, notamment en cas de réparation tendineuse.
- Rééducation: La rééducation est débutée précocement pour éviter la raideur et restaurer la fonction de la main.
4. Complications:
- Locales: Ischémie, reprise septique, raideur articulaire, adhérences tendineuses.
- Régionales: Extension proximale de l'infection à la main ou à l'avant-bras.
- Générales: Sepsis sévère.
5. Pronostic:
Le pronostic fonctionnel dépend de la précocité de la prise en charge, de l'extension de l'infection et du type de germe en cause. Un retard de traitement peut entraîner des séquelles fonctionnelles importantes, voire l'amputation du doigt.
Classification
Classification de Michon (1974): basée sur des observations peropératoires
- Stade I : Sérite exsudative. La gaine tendineuse est distendue par un liquide clair ou louche, et la synoviale est simplement hyperhémiée.
- Stade II : Liquide trouble ou purulent. La synoviale est congestive et granulomateuse, mais le tendon reste intact.
- Stade III : Nécrose tendineuse. Ce stade se caractérise par une nécrose plus ou moins étendue des tendons.
Classification de Sokolow (1987): modifie et améliore le stade II de la classification de Michon, en le subdivisant en deux sous-stades, également basés sur des constatations peropératoires :
- Stade IIa : Synoviale subnormale. Seules quelques zones de la synoviale présentent des anomalies. Une synovectomie limitée aux zones pathologiques est suffisante.
- Stade IIb : Synoviale pathologique sur toute la longueur du canal digital. La synoviale est turgescente, hypertrophique et de couleur lie de vin. Le tissu sous-cutané peut également être infiltré et présenter des zones septiques. Une synovectomie complète est nécessaire.
Différentiels
Pathologies Microcristallines:
- Chondrocalcinose articulaire: La chondrocalcinose peut affecter les gaines synoviales et simuler un phlegmon des gaines.
- Résorption d'une calcification à apatite: La résorption d'une calcification à apatite au sein d'une gaine tendineuse peut provoquer une ténosynovite très inflammatoire.
Spondyloarthrites:
- Spondylarthrite ankylosante et rhumatisme psoriasique: La dactylite, ou "doigt en saucisse", est une ténosynovite aiguë de la gaine synoviale des fléchisseurs.
Ténosynovites Non Infectieuses:
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sarcoïdose
- Tumeur ténosynoviale à cellules géantes des gaines tendineuses
Bursite
Cellulite