Fiche de cours : Lithiase urinaire - Colique néphrétique


Mise à jour le 25/06/2026 à 09:06

Note : 0/10
Partager

Voir tous les cas RADEOS associés à cette fiche de cours

Définition

La lithiase urinaire (ou urolithiase) se définit par la présence de calculs en n'importe quel point des voies urinaires (reins, uretères, vessie). Sa prévalence mondiale est en constante augmentation et approche désormais les 10 %. L'incidence au cours de la vie est de 5 % chez les femmes et 12 % chez les hommes.

La colique néphrétique résulte de la migration d'un calcul dans l'uretère, entraînant une mise en tension des voies excrétrices.

Clinique

  • Colique néphrétique
  • Douleur : Typiquement lombaire, brutale et intense. Chez l'enfant, elle est souvent plus vague.
  • Hématurie : Très fréquente, mais peut être absente dans environ 15 % des cas.
  • Signes de gravité : Fièvre (pyélonéphrite obstructive), oligo-anurie ou douleur hyperalgique.

Biologie

  • Facteurs de risque : Faible apport hydrique, malformations (rein en fer à cheval, duplicité), infections à bactéries productrices d'uréase (Proteus, Klebsiella).
  • Anomalies métaboliques : L'hypercalciurie est la plus fréquente.
  • Influence du pH : Les calculs d'acide urique et de cystine se forment en urine acide (pH < 5), tandis que la struvite est liée à une urine alcaline.

Radiographie

L'ASP recherche un calcul radio-opaque en projection des voies urinaires.

  • Performance : Sensibilité évaluée à environ 60 %.
  • Radio-opacité selon la nature :
    • Opaques : Oxalate/phosphate de calcium, struvite (variable).
    • Faiblement opaques : Cystine (aspect "dépoli").
    • Transparents : Acide urique, calculs médicamenteux (Indinavir), calculs de matrice.

Echographie

L'échographie est souvent l'examen de première intention (enfant, femme enceinte) malgré une sensibilité globale médiocre (~45 % en général, mais chutant à 24 % par rapport au scanner).

  • Signes directs : Foyer hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur et "twinkle artifact" (artéfact de scintillement) au Doppler couleur (échelle de vitesses élevée). Recherche de calcul rétro-méatique ++ ou intra-vésical
  • Signes indirects :
    • Dilatation des cavités pyélo-calicielles et de l'uretère en amont de la lithiase.
    • Index de résistance :Augmenté de 0,1 du côté obstrué par rapport au coté controlatéral ; une élévation de l'IR peut précéder la dilatation.
    • Jets urétéraux : Diminués ou absents (< 1,5 jet/min du côté pathologique).
    • Epanchement péri-rénal
  • Limites : 75 % des calculs non vus font < 3 mm. La dilatation peut être retardée de 6 à 24 heures après l'obstacle.

TDM

Le scanner hélicoïdal sans injection (TDM AP basse dose) est l'examen de référence.

  • Performance : Détecte 99 % des calculs, sauf ceux d'Indinavir (inhibiteur de protéase) qui restent radiotransparents.
  • Protocole spécialisé basse dose (0,5 à 3,5 mSv) contre 8-16 mSv pour un protocole standard. Exploration des coupoles au pubis.
  • Signes d'obstruction : Dilatation des cavités pyélocalicielles asymétrique, infiltration de la graisse péri-rénale, et "rim sign" (oedème de la paroi urétérale autour du calcul).
  • Densité (Unités Hounsfield - UH) :
    • Acide urique : 100-200 UH (ou 360-650 selon les séries).
    • Cystine : ~650-850 UH.
    • Oxalate de calcium dihydraté : 1000-1450 UH.
    • Brushite : 1550-1950 UH (très résistant à la lithotritie).
  • Scanner Double Énergie : Permet de caractériser la composition chimique et de détecter des calculs masqués par un produit de contraste.

IRM

L'IRM n'est pas l'examen de choix pour le calcul lui-même (signal vide).

Elle est utile pour :

  • Le diagnostic différentiel (caractérisation de kystes atypiques selon Bosniak).
  • Évaluer les complications (urinome) ou les masses tissulaires suspectes simulant un calcul de matrice.

Interventionnel vasculaire

Néphrostomie percutanée : Indiquée en urgence pour dériver les urines en cas de colique néphrétique compliquée (septique ou anurique) ou d'échec de montée de sonde rétrograde.

Angiographie/Embolisation : Peut être requise en urgence pour traiter des complications rares de la lithotritie extracorporelle, telles qu'un hématome splénique ou hépatique hémorragique.

Médecine nucléaire

La scintigraphie rénale (MAG 3 avec test au furosémide) est utilisée pour confirmer le caractère obstructif d'une dilatation, notamment dans le cadre d'un syndrome de jonction pyélo-urétérale associé à des lithiases.

CAT

Pronostic d'expulsion spontanée :

  • Calcul < 5 mm : 68 % à 90 % de chances d'expulsion.
  • Calcul > 8 mm : chances quasi nulles, traitement urologique requis.

Stratégie : TDM basse dose d'emblée ou couple ASP/Écho chez l'enfant, la femme enceinte ou pour le suivi.

Injection de produit de contraste : Indiquée si le scanner sans injection ne permet pas d'expliquer la symptomatologie (recherche de diagnostics différentiels) ou en cas de CN fébrile sans oligo-anurie.

Classification

CLAFU (TNM des calculs) :

  • T : Topographie / localisation.
  • N : Nature chimique.
  • M : Mesure (mm selon les deux plus grands axes).

Bosniak : Utilisée pour classer les kystes rénaux, mais ne peut être appliquée en contexte urologique aigu (traumatisme, hémorragie).

Différentiels

Coliques néphrétiques non lithiasiques (20 %) : Caillots, tumeurs urothéliales, compressions extrinsèques (adénopathies, endométriose).

Calcifications abdominales :

Urgences extra-urinaires :

 

LOGO-100-GUERBET-RVB-FR-long-vertical-fond blanc.png