Fiche de cours : Endométriose externe

• Implantation du tissu endométrial ( glandes et stroma) en dehors de la cavité utérine .
• Fréquence : 10 % de la population féminine.
• Pic d’âge : entre 25 et 40 ans
• Pathologie dont le diagnostic est souvent difficile et retardé. (5 à 10 ans selon les formes)
  
  
• Le couple IRM/échographie doit précéder la coelioscopie diagnostique.

• 3 formes, souvents associées :

  • Endométriome ovarien.
  • Endométriose souspéritonéale profondes.
  • Endométriose superficielle.

• Dyspareunie (profonde, ballistique, positionnelle)
• Dysménorrhée, douleurs cataméniales.
• Douleurs pelviennes chroniques.
• Infertilité 

La symptomatologie varie selon le cycle.
La symptomatologie varie selon les localisations (pleurales, diaphragmatiques)

Examen de première intention :

Forme ovarienne (endométriome):

• Formation kystique ovalaire 
• Aspect de fin piqueté
• Contours réguliers.
• Paroi fine pour les endométriomes jeunes et épaisse sup à 3 mm pour les plus anciens, faite des saignements répétés.
• Contenu homogène, finement échogène (aspect retrouvé dans 80%).
• Caillots déclives et adhérents hyperéchogènes.
• Doppler: souvent avasculaire au doppler , certains endométriomes ont une vascularisation essentiellement artérielle 
• Bilatéralité dans 42 %.
• Kissing ovaries: ovaires accolés au tube digestif et à la face postérieure de l’utérus: signe évocateur

L’endométriose profonde

• Masses hypoéchogènes hétérogènes, nodulaires ou à contours irréguliers .
• à rechercher en cas de rétroversion de l'utérus
• Vascularisation variable selon l’ancienneté des lésions.
• Echographie normale n’élimine pas le diagnostic.

La charnière recto- sigmoïdienne est le site de prédilection :

• Forme sévère.
• Masse hypoéchogène ou hypointense de taille variable accolant la paroi postérieure de l’utérus et la paroi antérieure du rectum.

Exploration des reins :
Recherche de dilatation pyélocalicielle.

Examen de référence,
Permet la cartographie précise des lésions sous péritonéales.
Chercher des implants en hypersignal T1 et signal variable en T2, souvent en hyposignal T2.

Forme ovarienne (endométriome):

• T1 : hypersignal (  supérieur à celui de la
  graisse sous cutanée )
• T1 Fat-SAT : hypersignal persistant
• T2, on cherche l’aspect en shading : hyposignal d’une partie de kyste en T2, chute du signal.
• Après injection de gadolinium : paroi non réhaussée.

Aspect évocateur mais non spécifique, tous les signaux T1 et T2 sont possibles.
Diagnostic différentiel avec le kyste dermoide .

L’endométriose profonde:
Le signal varie selon le type de la lésion.

• Aspect en hyposignal T1 et T2 : fibreux contenant des foyers
• Hypersignal T1 (persistant en saturation de graisse) : hémorragie.
• Hypersignal T2 : kystique .
• Opacification du vagin par du gel d’écographie facilite la détection des lésions de la paroi vaginale

La charnière recto- sigmoïdienne est le site de prédilection :

Forme sévère.
Perte de l’hyposignal de la musculeuse de la paroi digestive , confirmée par l’absence de rehaussement après injection de gadolinium.
Chercher le niveau par rapport aux muscles releveurs de l’anus, la profondeur de la lésion dans la paroi digestive , la circonférence et la multifocalité .
Chercher les signes d’adhérences: rétroflexion de l’utérus, attraction des anses digestives, épanchement péritonéal au dessus du fond utérin...

L ’atteinte des ligaments utéro-sacrés :

• Epaississement irrégulier ou nodulaire asymétrique > 9mm
• L’atteinte du torus réalise un aspect rétractile et stellaire.
• L’atteinte cervico-vaginale plus rare :
  Atteinte du vagin souvent kystique à différencier des kystes de
  Naboth.
  Le défaut de déplissement du CDS postérieur vaginal est évocateur .

Le vagin:
Atteinte du cul de sac vaginal et de la cloison recto vaginale.
Chercher antécédents chirurgicaux : césarienne
Ces lésions siègent le plus souvent en regard de la cloison vésico- vaginale .
L’échographie endovaginale peut ignorer les lésions vésicales.

L’atteinte vésicale :
Il s’agit d’une lésion du CDS vésico-utérin, oblongue de 2 à 3 cm, dont les angles de raccordement avec la vessie sont obtus.
Cette lésion est en hyposignal T1 et T2, contenant des lésions kystiques.
Cette masse est soulignée en regard de la vessie d’une ligne très échogène non retrouvée dans les cancers .

L’endométriose des uretères :
Il s’agit d’une atteinte extrinsèque ou intrinsèque. l’uretère pelvien est le segment le plus atteint.
Une urétéro-hydronéphrose chez une femme jeune doit être évocatrice d'endométriose.

• Prise en charge multidisciplinaire
• Traitement médical
• Traitement chirurgical
• Prise en charge psycho-sociale

• Kyste fonctionnel hémorragique
• Kyste dermoide
• Abcès
• Tumeurs séreuses de l'ovaire (dont le cystadénome séreux bénin)