Fiche de cours : Diverticulite colique
Mise à jour le 26/06/2026 à 12:06
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Définition
La diverticulite colique est un processus infectieux et inflammatoire intramural et péricolique résultant de la perforation (micro ou macro) d'un diverticule du côlon.
Les diverticules coliques sont des pseudodiverticules (hernies de la muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse) mesurant généralement 5 à 10 mm de diamètre.
Localisations :
- Recto-sigmoïde (70-90 %),
- Côlon gauche (25 %),
- Côlon transverse (4 %)
- Côlon droit/caecum (1 %).
Clinique
Forme classique (gauche) : Douleur de la fosse iliaque gauche (FIG), sensibilité, fièvre, masse palpable et modification du transit.
Diverticulite droite : Mime une appendicite (douleur en fosse iliaque droite). Elle touche plus volontiers des patients jeunes (< 50 ans) et est fréquente chez les sujets d'origine asiatique (30 %).
Diverticulose simple : Souvent asymptomatique ; peut entraîner des saignements rectaux dans 30 % des cas.
Biologie
- Hyperleucocytose.
- Elévation de la protéine C-réactive (CRP), utile pour prédire la sévérité clinique.
- Anémie possible ou présence de sang dans les selles.
Radiographie
Radiographie conventionnelle (ASP) (obsolète) : Utile pour rechercher un pneumopéritoine en cas de perforation libre.
Lavement baryté (obsolète) : Généralement contre-indiqué à la phase aiguë. Elle peut montrer des images d'addition (diverticules) et un rétrécissement luminal avec un aspect en « dentelé » ou en « roue dentée » (lié au spasme ou à l'hypertrophie musculaire).
Echographie
L'échographie peut mettre en évidence :
- L'inflammation péricolique : Hyperéchogénicité de la graisse avec zones hypoéchogènes mal définies.
- L'abcès péricolique : Collection hypoéchogène comportant parfois des échos internes.
- Doppler : Hyperhémie de la graisse péricolique inflammatoire.
TDM
Examen de référence. Acquisition volumique après injection IV de produit de contraste iodé.
Signes cardinaux :
- Épaississement pariétal : Typiquement segmentaire et long (> 10 cm).
- Infiltration de la graisse péricolique : Aspect de « stranding ».
- Présence de diverticules : Indispensable au diagnostic positif.
Signes de diverticulite compliquée :
- Abcès : Collection liquidienne extraluminale avec prise de contraste périphérique.
- Pneumopéritoine : Bulles de gaz péricoliques (microperforation) ou gaz libre intrapéritonéal (perforation libre).
- Congestion vasculaire : Engorgement des vaisseaux mésocoliques (signe du peigne).
- Fistules : Communication avec la vessie (gaz intra-vésical), le vagin ou la peau.
- Pyléphlébite : Thrombophlébite septique de la veine mésentérique ou porte, pouvant mener à des abcès hépatiques.
Interventionnel vasculaire
Le drainage percutané est une alternative majeure à la chirurgie pour les abcès.
- Indications : Toute collection fébrile > 4-5 cm, ou persistance des symptômes sous antibiothérapie.
- Avantages : Permet d'éviter la chirurgie en urgence ou de réaliser une intervention différée en un seul temps.
- Précautions : Hémostase correcte (TP > 70 %, Plaquettes > 70 000/µl).
CAT
- Diagnostic : Confirmation par TDM abdominale.
- Traitement médical : Antibiotiques, repos intestinal et remplissage IV.
- Intervention : Drainage percutané des abcès volumineux. Chirurgie d'emblée si péritonite généralisée.
- Suivi : Une coloscopie à distance (après résolution des symptômes) est recommandée si un doute subsiste avec un cancer, notamment en cas de diverticulite compliquée ou de signes atypiques à la TDM.
Classification
La classification la plus récente utilisée est la classification modifiée de Hinchey (Barat et al. 2016) :
|
Stade |
Description |
|
0 |
Diverticulite modérée (épaississement pariétal, diverticules) |
|
Ia |
Phlegmon péri-sigmoïdien (inflammation de la graisse) |
|
Ib |
Abcès péri-sigmoïdien localisé |
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II |
Abcès à distance (pelvien, abdominal ou rétro-péritonéal) |
|
III |
Péritonite purulente généralisée |
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IV |
Péritonite stercorale (fécale) |
Différentiels
- Carcinome colique : Signes évocateurs : segment court (< 10 cm), parois très épaisses (> 2 cm), présence de ganglions péricoliques (Sp 85 %), masse luminale brusque et absence d'inflammation péricolique marquée.
- Appendagite épiploïque : Inflammation primitive d'un appendice épiploïque. Masse graisseuse péricolique avec couronne inflammatoire (« liseré hyperdense »), sans épaississement majeur du côlon adjacent.
- Colite ischémique : Touche souvent les zones charnières (angle gauche), signe de l'empreinte du pouce.
- Maladie de Crohn : Atteinte souvent plus étendue, touchant l'iléon terminal.
- Colite pseudomembraneuse : Épaississement pariétal massif et diffus, signe de l'accordéon.
