Fiche de cours : Carcinome - cancer - colo rectal
Mise à jour le 16/11/2024 à 18:20
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Définition
Le cancer colorectal est une tumeur maligne qui se développe à partir des cellules de la muqueuse du côlon ou du rectum.
L'adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent.
Le cancer du côlon est un problème majeur de santé publique, avec une importance accordée au dépistage.
Clinique
Les symptômes du cancer colorectal sont souvent non spécifiques et peuvent inclure :
- Modifications récentes du transit intestinal (constipation, alternance diarrhée-constipation)
- Rectorragies
- Douleurs abdominales
- Altération de l'état général
- Anémie ferriprive inexpliquée
- Palpation d'une masse abdominale
Biologie
Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) : Utilisé pour le suivi
Radiographie
ASP. Non spécifique et non sensible. Obsolète.
- Niveaux hydro-aériques en cas d'occlusion, mais ne permet pas de distinguer une occlusion mécanique d'un iléus paralytique.
- Distension du cæcum, dont le diamètre doit être surveillé en raison du risque de perforation diastatique au-delà de 10 cm.
- Image en "grain de café" évocatrice d'un volvulus du sigmoïde.
Echographie
L'échographie peut montrer :
- Épaississement pariétal hypoéchogène.
- Image en "pseudo-rein" due au rétrécissement de la lumière.
- Perte de la différenciation des couches pariétales.
- Présence de ganglions de petite taille (< 7 mm).
- Structures tubulaires anéchogènes en cas de varices coliques.
- Des métastases hépatiques le plus souvent hypoéchogènes, présentant un wash-out au temps portal et tardif en ECUS.
TDM
Examen de référence
Diagnostic positif :
- Épaississement pariétal localisé ou lésion polypoïde.
- Épaississement asymétrique et rehaussement hétérogène après injection de produit de contraste.
- Rétrécissement ou sténose de la lumière colique.
- Infiltration de la graisse adjacente.
- Adénopathies satellites.
Bilan d'extension :
- Extension locale : taille, rapports avec les structures adjacentes.
- Extension régionale : adénopathies mésentériques.
- Extension à distance : métastases hépatiques, pulmonaires, péritonéales.
Recherche de complications :
- Occlusion : colectasie d'amont, niveaux hydro-aériques.
- Perforation : pneumopéritoine, pneumatose pariétale.
Diagnostic différentiel :
- Diverticulite.
- Autres tumeurs coliques.
Techniques TDM spécifiques :
- Coloscanner à l'eau : Améliore la détection de l'épaississement pariétal et permet une meilleure analyse de la lumière colique.
- Coloscopie virtuelle : Technique moins invasive que la coloscopie optique, permettant de visualiser des polypes et des cancers
IRM
Utile +++ pour le bilan d'extension locorégionale des cancers du rectum.
Protocole d'exploration :
- Séquences pondérées en T2 sans suppression de la graisse pour un excellent contraste entre les différentes structures.
- Coupes sagittales, axiales et coronales pour une analyse multiplanaire.
- Axial T1
- Axial Diffusion
- Balisage avec gel d'échographie et glucagon
- Injection de gadolinium (optionnel).
Avantages de l'IRM :
- Meilleure évaluation de la marge circonférentielle par rapport à l'écho-endoscopie rectale.
- Meilleure analyse des organes à distance.
L'IRM permet de :
- Déterminer le stade T en fonction de l'infiltration tumorale.
- Évaluer la marge de résection circonférentielle.
- Analyser les ganglions lymphatiques.
- Détecter l'envahissement sphinctérien dans les cancers du bas rectum.
Interventionnel vasculaire
Mise en place d'endoprothèses pour rétablir la continuité digestive en cas de cancer du rectum occlusif, soit à titre palliatif, soit avant la chirurgie.
Médecine nucléaire
Scintigraphie aux hématies marquées au 99mTc : Permet de localiser une hémorragie digestive basse active.
Scintigraphie à l'octréotide marquée au 111In : Utile pour le bilan d'extension des tumeurs carcinoïdes coliques.
TEP au 18FDG : Permet le bilan d'extension régional et à distance des cancers coliques, ainsi que la localisation de récidives tumorales.
CAT
Coloscopie optique : Examen de référence pour le diagnostic et la biopsie.
Imagerie : Rôle crucial dans toutes les étapes du diagnostic et du suivi.
Prise en charge multidisciplinaire : Chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie.
Classification
TNM Tumeur primitive (T)
- Tis : Tumeur intra-épithéliale (carcinome in situ) ou envahissant le chorion
- T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse sans la dépasser,
- T2 : Tumeur envahissant la musculeuse sans la dépasser,
- T3 : Tumeur envahissant la sous séreuse et/ou le tissu péricolique non péritonéalisé,
- T4 : Tumeur envahissant au moins un organe de voisinage et/ou le péritoine viscéral
- T4a : Envahissement du péritoine viscéral
- T4b : Envahissement d'une structure de voisinage
- Tx : la tumeur primitive ne peut être évaluée.
TNM Ganglions lymphatiques régionaux (N)
- N0 : pas de métastase ganglionnaire
- Nx : ganglions non évalués
- N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
- N1a : 1 ganglion
- N1b : 2-3 ganglions
- N1c : dépôts tumoraux satellites dans la sous-séreuse ou le tissu péricolique ou péri-rectal non péritonisé, en l'absence de galnion métastatique
- N2 : 4 ganglions métastatiques régionaux ou plus
- N2a : 4-6 ganglions
- N2b : 7 ganglions ou plus
TNM Métastases (M)
- M0 : pas de métastase
- M1a: Métastases à distance confinées à un organe sans atteinte péritonéale : foie, poumon, ovaire, ganglions non régionaux
- M1b: Métastases atteignant plus d’un site métastatique
- M1c: Métastase péritonéale avec ou sans autre organe atteint
Classification écho-endoscopique du cancer anal :
- T1: Atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne
- T2: Atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe
- T3: Atteinte du sphincter externe
- T4: Atteinte d’un organe pelvien de voisinage
Différentiels
Tumeurs bénignes : Polypes, lipomes, tumeurs villeuses.
Tumeurs malignes : Lymphomes, tumeurs stromales, tumeurs carcinoïdes.
Pathologies inflammatoires ou infectieuses : Diverticulite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique.