Ficha de curso: Trombosis venosa cerebral


Actualizado el 30/09/2019 a las 16:38

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Definición

Trombo de las venas corticales, de los senos venosos o de las venas profundas
1) Etiología: múltiples++

  • Terreno predisponente: protrombótico genético o adquirido, enfermedad hematológica, neoplasia, enfermedad sistémica e inflamatoria
  • Factores precipitantes: infección, embarazo, anticonceptivos, posoperatorio, catéteres centrales, tratamiento (L-asparaginasa)
  • Indeterminada en el 30 % de los casos

2) Historia natural:

  • Obstrucción del retorno venoso y elevación de la presión venosa
  • Ruptura de la barrera hematoencefálica con edema vasogénico, hemorragia
  • Infarto venoso con edema citotóxico

Clínica

Modo de presentación variable: agudo (30 %) / subagudo (50 %) / crónico (20 %)
Mujer

  • Cefaleas +++, náuseas, vómitos
  • HTIC aislada: edema de papila +/- VI par
  • Déficit neurológico focal
  • Convulsiones
  • Trastornos de la conciencia, encefalopatía
  • Afectación del seno cavernoso: quemosis, ptosis, oftalmoplejía dolorosa

Pronóstico - Evolución:

  • Regresión sin secuelas (60 %)
  • Discapacidad moderada a grave (5 %)
  • Complicaciones tardías: epilepsia (10 %), recidiva trombótica (5 %), fístula arteriovenosa cerebral

TC

  • Hiperdensidad espontánea del trombo: signo de la «cuerda» o del «triángulo denso»
  • Angio-TC venosa cerebral: signo del «delta vacío»
  • Signos indirectos: edema cerebral, Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea, lesiones isquémicas de topografía evocadora (bitalámicas, parietales subcorticales)

RM

Atención: la señal del trombo varía en el tiempo y según las secuencias

  • T1 SE: pérdida del hiposeñal del flujo, trombo en iso/hiperseñal
  • T2 FSE: trombo en hipo/isoseñal en fase aguda y luego hiperseñal. Edema
  • T2EG: hiposeñal franco – susceptibilidad magnética. Sensibilidad ++ venas corticales. Sensibilidad superior del SWI
  • Difusión: trombo en hiperseñal. Pronóstico de mala recanalización (P.Favrole Stroke 2004), lesiones isquémicas con disminución del ADC
  • T1 C+: adquisición volumétrica. Defecto de repleción intraluminal. Preferir ARM venosa
  • ARM venosa (con o sin inyección): precisa la oclusión
  • Interés de una secuencia SWI para sensibilizar la visualización del trombo cuando este no es visible en T2*, especialmente en las trombosis corticales

Repercusión parenquimatosa:

  • Infarto venoso: edema vasogénico corticosubcortical que no corresponde a un territorio vascular, complicado en el 50 % de los casos con hemorragia (clásicamente extensa área de edema con +/- transformaciones hemorrágicas centrales poco extensas)
  • En caso de trombosis venosa del sistema profundo = afectación en hiperseñal FLAIR (DIFF = ADC aumentado) bilateral de los tálamos +/- estriado
    ATENCIÓN: afectación unilateral posible: aspecto pseudotumoral (-> pensar en la trombosis venosa de la red profunda)
  • Hematoma intraparenquimatoso o hemorragia subaracnoidea

Intervencionismo vascular

Angiografía:

  • Oclusión venosa – ausencia de opacificación
  • Retraso circulatorio – estasis
  • Circulación de suplencia: venas corticales, transcerebrales, extracerebrales

Manejo

  • Tratamiento antitrombótico: Heparina ++ aunque exista infarto venoso hemorrágico
  • Tratamiento sintomático: antiepilépticos, corticoides/edema
  • Tratamiento etiológico

Diagnóstico diferencial

  • Granulación de Pacchioni intrasinusal: carácter redondeado, más focal
  • Variante anatómica venosa
  • Hipoplasia del seno venoso (seno transverso derecho dominante en el 60 % de los casos)
  • Anomalía de flujo (TOF, EG T1...)
  • Lesiones bitalámicas: ¿isquémica sobre arteria de Percheron? ¿Gayet-Wernicke?