Ficha de curso: Disección aórtica
Actualizado el 01/07/2020 a las 09:54
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Definición
Rotura de la íntima responsable de un clivaje longitudinal de la media aórtica que da lugar a la creación de una luz verdadera y una luz falsa separadas por el flap intimal
Clínica
La presentación clínica es poco específica:
Terreno:
- Lo más frecuente: hombre + edad > 60 años + antecedente personal de hipertensión
- En la práctica: personas de CUALQUIER EDAD pueden verse afectadas:
- de 17 a 59 años: 27 % de los casos (especialmente adultos jóvenes con conectivopatía o enfermedad de Marfan)
- de 60 a 74 años: 40 % de los casos
- más de 75 años: 33 % de los casos
Modo de instauración:
- lo más frecuente: en las 2 horas siguientes a la aparición de las lesiones
- más raramente: aparición retardada más de 12 horas después de la aparición de las lesiones (el 50 % de los pacientes no reciben tratamiento quirúrgico en las 24 horas)
Exploración física:
- dolor agudo (85 % de los casos), intenso (90 % de los casos), torácico anterior (44-71 % de los casos) o torácico posterior (33-41 % de los casos) o dorsal (47-64 % de los casos) o abdominal (22-43 % de los casos)
- ausencia de dolor (2-6 % de los casos)
- Insuficiencia aórtica (12-44 % de los casos)
- abolición de un pulso periférico (9-30 % de los casos)
- complicaciones isquémicas: ACV (infarto cerebral) ++, síndrome coronario agudo (por isquemia miocárdica) (a veces en primer plano +++)
Laboratorio
Troponinemia elevada (en caso de isquemia coronaria)
Radiografía
- Normal en el 10 a 40 % de los casos
- Ensanchamiento del mediastino
- Anomalía del contorno aórtico
- Desplazamiento de las calcificaciones de la aorta
- Derrame pleural izquierdo
Permite descartar los diagnósticos diferenciales de dolor torácico agudo (Neumotórax en particular)
Ecografía
La ecocardiografía transtorácica (ETT) puede permitir el diagnóstico de disección de la aorta ascendente mediante la puesta en evidencia del flap intimal.
La sensibilidad de la ETT es de entre el 78 y el 100 % para el diagnóstico de disección tipo A, pero solo del 31 al 55 % para las disecciones que afectan a la aorta torácica descendente.
La ETT permite también el diagnóstico de Insuficiencia aórtica y de hemopericardio.
TC
Realizado en 2 tiempos torácicos y una adquisición en tiempo portal sobre el abdomen y la pelvis
1- sin inyección de contraste yodado, imprescindible para el diagnóstico de hematoma intramural.
2- con inyección de contraste yodado en tiempo arterial.
Diagnóstico positivo: visualización del flap intimal que separa las 2 luces en forma de una fina membrana en el interior de la luz aórtica.
Signos indirectos:
- desplazamiento de las calcificaciones intimales hacia la luz aórtica
- aumento del calibre de la aorta
Complicación:
- hemopericardio
- hemomediastino
- hemotórax por rotura de la luz falsa hacia la pleura
Evaluación de la extensión de la disección a los troncos supraaórticos, a las arterias coronarias, a las arterias de las vísceras abdominales, hasta las arterias femorales comunes
RM
Sin indicación en urgencias.
El diagnóstico de disección en RM se basa en la evidencia del velo intimal y de la doble luz.
Cuando la luz falsa presenta flujo rápido, la membrana intimal es visible como una banda lineal de señal intermedia en Spin Echo T1, que separa dos luces circulantes vacías de señal.
La visibilidad de este velo intimal puede ser más difícil si el flujo en el interior de la luz falsa está enlentecido.
La angiografía por resonancia magnética con inyección de contraste (gadolinio) (ARM-3D-Gd) complementa las adquisiciones sin inyección de contraste. En caso de disección de la aorta torácica descendente que se prolonga hacia la aorta abdominal, debe buscarse una extensión de la disección a las ramas viscerales de la aorta abdominal o una compresión del velo intimal sobre su ostium.
Manejo
Urgencia médico-quirúrgica
Tratamiento sintomático: analgésicos + antihipertensivos (betabloqueantes vía IV)
Tratamiento etiológico:
- si tipo A de Stanford (afecta a la aorta ascendente): tratamiento quirúrgico urgente
- si tipo B de Stanford (la aorta ascendente está respetada): tratamiento médico + evaluación / tratamiento de las complicaciones
Clasificación
Clasificación de Stanford:
- tipo A = disección cuyo origen se sitúa proximal a los troncos supraaórticos, en la aorta ascendente o el cayado aórtico
- tipo B = disección que comienza distal a los troncos supraaórticos, que están respetados