Ficha de curso: Cáncer de próstata
Actualizado el 09/05/2023 a las 09:01
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Definición
Cáncer más frecuente en el hombre > 50 años.
Histología: adenocarcinoma de próstata en la mayoría de los casos.
Zona periférica: aproximadamente el 70 % de los cánceres de próstata
Sarcoma de próstata y carcinoma neuroendocrino excepcionales.
No se recomienda el cribado poblacional.
Cribado individual (dosaje de PSA y tacto rectal):
- a partir de los 45 años si origen afroantillano o antecedente familiar de cáncer de próstata
- a partir de los 50 años según el deseo del paciente, si la esperanza de vida es superior a 10 años (cáncer de evolución lenta).
Laboratorio
PSA ng/mL: antígeno específico de la próstata, pero no del cáncer de próstata.
Valor normal < 4 ng/mL
A correlacionar con el volumen prostático: cálculo de la densidad de PSA = PSA / volumen prostático en mL
Densidad de PSA < 0.15 ng/mL/cm3: riesgo muy bajo de cáncer de próstata.
El volumen prostático se calcula de la siguiente manera:
diámetro transverso (corte axial) x altura (corte sagital medio) x diámetro anteroposterior (en un corte sagital medio, diámetro perpendicular a la altura) dividido entre 0.52
Ecografía
Suprapúbica y luego endorrectal
RM
RECOMENDACIONES PI-RADS versión 2.1 (2019):
Protocolo:
- secuencia axial T2 TSE estricta u oblicua perpendicular al eje mayor de la próstata
- al menos un segundo plano T2 ortogonal
- +/- tercer plano T2
- secuencia axial T1 Dixon
- secuencia axial de difusión con b elevado (al menos 1400 s/mm2)
- cálculo del ADC idealmente a partir de otra adquisición con b entre 50 y 100 s/mm2
- inyección dinámica: secuencia axial T1 fat sat dinámica hasta 2min30 con una resolución temporal de 15 seg
Anatomía sectorial:
Referencial común para radiólogos, urólogos y anatomopatólogos.
41 sectores (38 para la próstata, 2 para las vesículas seminales y 1 para la uretra apical).
Próstata dividida en:
- derecha / izquierda
- Base / Tercio medio o midgland / Ápex
- anterior / posterior
Zonas:
R Right
L Left
B Base
M Midgland
A Apex
AFS estroma anterior
TZ zona transicional
PZ zona periférica
CZ zona central
a anterior
p posterior
pl posterolateral
pm posteromedial
SV vesículas seminales
U uretra apical
Ejemplo: lesión de la parte posterolateral izquierda de la zona periférica de la base de la próstata --> escribir lesión del sector LB - ZPpl
Reportar las lesiones en un esquema +++
Informe de RM prostática:
Parámetros clínico-biológicos (PSA, TR, antecedente quirúrgico, biopsia…)
Volumen prostático y densidad de PSA
Análisis por zona: periférica / transicional
Análisis de la cápsula y del EFMA
Análisis de las vesículas seminales
Análisis de las bandeletas vasculonerviosas
Análisis de la uretra y de la vejiga, distancia tumor/esfínter uretral distal
Otros: derrame, ganglios, hueso
Cartografía: localización (sector ++), dimensiones y PI-RADS de las lesiones con el esquema. Lesión dominante
PI-RADS v2.1: Puntuación de 1 a 5 en función del riesgo de cáncer clínicamente significativo.
PI-RADS 1-2: riesgo bajo de cáncer. PI-RADS 3: riesgo intermedio. PI-RADS 4-5: riesgo alto de cáncer
Noción de secuencia dominante y secuencia secundaria: es la secuencia dominante la que determinará el PI-RADS. La secuencia secundaria puede motivar un upgrade del PI-RADS (detalle más abajo).
PARA LA ZONA PERIFÉRICA:
Secuencia dominante = difusión. Secuencia secundaria = inyección. Medición de las lesiones en el ADC.
PI-RADS difusión ZP:
1) sin anomalía (señal homogénea normal en todas las secuencias) - PI-RADS 1
2) hiposeñal ADC y/o hiperseñal en difusión de forma lineal o triangular - PI-RADS 2.
3) hiposeñal ADC moderada y/o hiperseñal en difusión moderada focal. La lesión puede presentar hiposeñal ADC marcada o hiperseñal en difusión marcada, pero no ambas - PI-RADS 3. Atención si DCE + (ver más abajo): upgrade del PI-RADS 3 a PI-RADS 4.
4) hiperseñal en difusión focal marcada e hiposeñal ADC focal marcada < 1.5 cm - PI-RADS 4
5) ídem 4 pero >= 1.5 cm O carácter invasivo/rotura capsular - PI-RADS 5
A título informativo, en T2 se observará un nódulo hipointenso, pero esta secuencia no interviene en el PI-RADS de la zona periférica.
Inyección ZP:
DCE + (Dynamic Contrast Enhancement): Realce focal Y precoz Y correspondiente a una lesión en T2 o en difusión --> upgrade del PI-RADS 3 a PI-RADS 4.
DCE -: sin captación de contraste precoz O captación de contraste multifocal sin correspondencia en T2 o en difusión O captación de contraste focal correspondiente a un nódulo de hiperplasia benigna de próstata.
PARA LA ZONA TRANSICIONAL:
Secuencia dominante = T2. Secuencia secundaria = difusión. Medición de las lesiones en T2.
PI-RADS T2 ZT:
1) aspecto normal (situación poco frecuente, señal homogénea, intermedia) o nódulo redondo típico completamente encapsulado ("nódulo típico" de hiperplasia benigna de próstata) - riesgo bajo de cáncer.
2) nódulo incompletamente encapsulado O nódulo homogéneo circunscrito no encapsulado ("nódulo atípico") O zona homogénea ligeramente hipointensa entre los nódulos - riesgo bajo de cáncer.
Atención si el score de difusión >o= 4: upgrade del PI-RADS 2 a PI-RADS 3.
3) lesión mal delimitada "con márgenes mal definidos" de señal heterogénea - riesgo intermedio de cáncer.
Atención si el score de difusión = 5: upgrade del PI-RADS 3 a PI-RADS 4.
4) hiposeñal moderada lenticular o no circunscrita homogénea y < 1.5 cm en su mayor dimensión - riesgo alto de cáncer.
5) hiposeñal moderada lenticular o no circunscrita homogénea pero > 1.5 cm en su mayor dimensión O carácter invasivo/rotura capsular - riesgo alto de cáncer.
PI-RADS difusión ZT:
1) sin anomalía (señal homogénea normal en todas las secuencias).
2) hiperseñal en difusión lineal o cuneiforme con caída del ADC de la misma forma - riesgo bajo de cáncer.
3) hiperseñal en difusión focal moderada e hiposeñal ADC focal discreta y diferente del resto del parénquima prostático. ¡La señal puede ser intensa en la difusión o en el ADC, pero no en ambas al mismo tiempo!
4) hiperseñal en difusión focal marcada muy blanca e hiposeñal ADC focal marcada < 1.5 cm. Hace pasar el PI-RADS 2 del T2 a un PI-RADS 3.
5) ídem 4 pero > 1.5 cm en su mayor dimensión O carácter invasivo/rotura capsular. Hace pasar el PI-RADS 2 del T2 a un PI-RADS 3. Hace pasar el PI-RADS 3 del T2 a un PI-RADS 4.
Sobre la rotura capsular:
- masa > 10 mm en contacto con la cápsula - deformación regular o irregular de la cápsula - asimetría o invasión de las bandeletas neurovasculares - obliteración del ángulo rectoprostático - invasión de la pared vesical
Sobre la invasión de las vesículas seminales:
- hiposeñal T2 difusa o focal - realce - restricción de la difusión - obliteración del ángulo entre la próstata y las vesículas seminales
Clasificación
PIRADS v2.1 (2019) cf RM
Score de Likert: puntuación subjetiva según la convicción del radiólogo, de 1 a 5.
- 1: ciertamente benigno
- 2: probablemente benigno
- 3: incierto
- 4: probablemente maligno
- 5: ciertamente maligno
Clasificación TNM 2016:
- Tx Tumor primario no evaluable
- T0 Tumor primario no identificado
- T1 Tumor no palpable al tacto rectal y no visible en imagen T1a: <= 5% del tejido resecado con score de Gleason <7 o ausencia de grado 4 o 5
- T1b: > 5% del tejido resecado o score de Gleason >= 7 o presencia de grado 4 o 5
- T1c: Hallazgo tras elevación del PSA
- T2: Tumor limitado a la próstata
- T2a: afectación de la mitad de un lóbulo o menos
- T2b: afectación de más de la mitad de un lóbulo pero sin afectación de ambos lóbulos
- T2c: afectación de ambos lóbulos
- T3 Extensión extracapsular T3a: uni o bilateral
- T3b: a las vesículas seminales, uni o bilateral
- T4: Tumor fijo o que afecta a otras estructuras distintas de las vesículas seminales (esfínter, recto, músculo elevador del ano, pared pélvica)
- Nx: Ganglios regionales no evaluables
- N0: Ausencia de metástasis ganglionar
- T1: Afectación ganglionar regional T1mi: Metástasis ganglionar <= 0,2 cm (opcional)
- Mx: Metástasis a distancia no evaluables
- M0: Ausencia de metástasis a distancia
- M1: Metástasis a distancia M1a: Ganglios no regionales
- M1b: Hueso
- M1c: Otros sitios
Score de AMICO: clasifica la agresividad en el momento del diagnóstico (según PSA/Score de Gleason/TNM) en riesgo bajo, intermedio o alto
Score de Gleason: clasificación anatomopatológica del grado de agresividad (diferenciación tumoral) sumando los 2 grados más representados (de 1 a 10).
Diagnóstico diferencial
- nódulos de hipertrofia benigna de próstata
- prostatitis crónica
- hemorragia post biopsia (secuencia axial T1 Dixon ++)
- quiste
- calcificación