Fiche de cours : Hémorragie méningée

• Hémorragie sous-arachnoïdienne

Hémorragie dans l'espace sous arachnoidien (entre l'arachnoide et la pie mère)

Etiologies :
- Rupture d'anévrisme (85%)
- Idiopathique (10%)
-Autres (5%) :
Vasculaire : MAV, fistule durale, cavernome, TVC, angiopathie amyloide, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, dissection intracranienne, Moya Moya, vascularites, anévrysmes mycotique (plutot distaux), Tumoral : apoplexie pituitaire, schwanomme, méningiome, hémangioblastome, gliome.

Céphalée brutale "en coup de tonnerre"
-Début hyperaiguë = -EVA >8/10 dès son installation

PL en l'absence de CI, si et seulement si scanner normal : liquide uniformément rouge, incoagulable, dans les trois tubes.
Surnageant xanthochromique après centrifugation
Rapport érythrocytes / leucocytes > à celui du sang
Pression du LCS élévée.

Affirme le diagnostic : hyperdensité spontanée des sillons corticaux, des vallées sylviennes, des citernes de la base.
Oriente la topographie de la rupture d'anévrysme par la topographie de prédominance de l'hémorragie.
Recherche des complications (précoces / au cours du suivi) : hématome, inondation ventriculaire, hydrocéphalie aiguë.

Hypersignal T2 / FLAIR des espaces sous arachnoïdiens.
Attention : artéfacts du flux en axiale T2 peuvent souvent simuler une HSA des citernes de la base

-> artéfacts diminué en 3D FLAIR.

Confirmation de la présence de l'anévrysme rompu (seul argument formel : extravasation de PDC) et exclusion de l'anévrysme (coiling)
Diagnostic d'autres anévrysmes
Diagnostic de vasospasme au cours du suivi

Traitement symptomatique
Lutte contre les ACSOS
Prévention du vasospasme
DVE si hydrocéphalie aiguë
Angiographie cérébrale en semi urgence.

FISHER
Grade I : absence de sang (PL positive)
Grade II : couche de sang mince < 1mm d'épaisseur
Grade III : couche de sang > 1mm
Grade IV : hématome intraparenchymateux ou inondation ventriculaire

Risque vasospasme >20% si Fisher III

FISHER Modifiée :
Grade 0 : Absence de sang dans les citernes ou ventricules.
Grade 1 : HSA minime, pas d’hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux.
Grade 2 : HSA minime, hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux.
Grade 3 : HSA importante, pas d’hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux.
Grade 4 : HSA importante, hémorragie ventriculaire dans les 2 ventricules latéraux.

Hypersignaux FLAIR des sillons de la convexité :
-Oxygénothérapie
-Méningite
-Carcinomatose méningée